乙型肝炎肝硬化上消化道出血的ΔCT特征性表現及預測模型的建立

李俊杰， 孫巖巖， 李將宏， 鄭 虹

天津醫科大學一中心臨床學院， 天津市第一中心醫院 器官移植科， 天津 300192

針對肝硬化上消化道出血，無論是傳統的外科手術，還是內鏡下治療或經頸靜脈肝內門體分流術的微創治療，治療時機是非常重要的，因而成功的預測出血風險則顯得極為重要[1-3]。因為乙型肝炎肝硬化的肝臟及脾臟在密度及血流灌注上存在特異性表現，因而ΔCT值具有特殊變化規律[4]。筆者擬基于現有數據，尋找乙型肝炎肝硬化患者CT上的特征性表現，以建立肝硬化患者上消化道出血的預測模型，旨在預測出血風險，為治療方案的制訂提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2015年1月—2021年6月天津市第一中心醫院101例乙型肝炎肝硬化患者的臨床資料。年齡26～70周歲，平均年齡50歲，其中男85例，女16例。所有患者后期均接受肝臟移植手術，病理證實符合我國慢性乙型肝炎肝硬化診斷標準[5]。納入標準：年齡為18～70周歲乙型肝炎肝硬化患者。排除標準：合并其他類型肝病；長期大量飲酒史；合并肝癌；肝內存在動靜脈瘺；干細胞治療史；脾切除史；肝部分切除史；門奇靜脈曲張斷流手術史；門腔靜脈分流手術史。根據是否出血，分為出血組(n=58)和非出血組(n=43) 。

1.2 觀察指標 出血組記錄出血即刻的血清TBil、血清肌酐(Cr)、凝血時間、國際標準化比值(INR)、WBC、PLT等指標。并記錄同時期強化CT檢查測得的肝臟及脾臟平掃期(Plain)、動脈期(A)、門脈期(P)以及靜脈期(V)的CT值，并計算各期間CT值的變化(ΔCT)，包括Δ動脈期-平掃期(ΔA- Plain)、Δ門脈期-平掃期(ΔP- Plain)、Δ靜脈期-平掃期(ΔV- Plain)、Δ門脈期-動脈期(ΔP-A)、Δ靜脈期-動脈期(ΔV-A)以及Δ靜脈期-門脈期(ΔV-P)。非出血組記錄肝移植評估時的實驗室及影像學數據。

1.3 CT檢查方法 所有患者均使用SOMATOM Definition Flash (Siemens Healthineers Co., Ltd，Germany) 128層螺旋CT進行掃描。參數設置為：管球電壓120 kV，自動管電流200-420 mAs，掃描層厚5 mm，重建層厚1.2 mm，螺距0.8。使用雙筒高壓注射器自右肘正中靜脈位置團注非離子型碘對比劑碘海醇注射液80 mL(350 mgI/mL)與生理鹽水40 mL，團注速率為3.5 mL/s。動脈期采用團注智能跟蹤啟動掃描，對比劑團注后45～55 s進行門脈期掃描，70～75 s后行靜脈期掃描。掃描后圖像數據傳輸至工作站進行后處理。由同一名醫生對于每例觀察對象，于各個期像分別選取同一層面做為觀察點進行CT值測量。為減少誤差，觀察點的選取需避開血管、膽管及韌帶，同時為了減少觀察點的差異，選取了該層面全部肝、脾組織的數據。

2 結果

2.1 出血組與無出血組實驗室指標比較 無出血組血清TBil、WBC、PLT與出血組比較，差異均有統計學意義(P值均<0.05)；而兩組Cr、INR比較，差異均無統計學意義(P值均>0.05)(表1)。

表1 合并上消化道出血與無上消化道出血兩組間各項實驗室檢查指標

2.2 出血組與非出血組間肝臟及脾臟ΔCT的變化 兩組在肝-Plain、脾-P-Plain、脾- P-A ΔCT值存在統計學差異(P值均<0.05)，而肝臟在其他期像的CT值和各期間的ΔCT以及脾臟所有期像與ΔCT均無統計學差異(P值均>0.05)(表2)。

表2 出血組與非出血組間肝臟及脾臟ΔCT的變化情況

2.3 乙型肝炎肝硬化上消化道出血的危險因素分析及預測模型的建立 綜合上述指標，發現乙型肝炎肝硬化患者WBC、PLT、肝-Plain、脾-P-Plain、脾-P-A ΔCT值在兩組間具有統計學差異(P值均<0.05)；應用多因素logistic分析結果顯示PLT、肝-Plain、脾- P-A間ΔCT值為上消化道出血的獨立危險因素(P值均<0.05)(表3)。基于PLT、肝-Plain、脾-P-A間ΔCT值這3個危險因素，使用Rstudio4.1.2軟件的R包(rms)構建預測乙型肝炎肝硬化上消化道出血的預測模型。該模型的AUC為0.801(95%CI：0.713～0.889)，敏感度是0.814，特異度是0.776。模型的校準曲線貼近理想曲線(斜率為1.007)。臨床決策曲線顯示構建的列線圖做出的臨床決策給患者帶來的凈收益高于所有患者的凈收益，表明患者可以從模型中獲益(圖1～3)。

表3 上消化道出血單因素和多因素的logistic分析結果

注：為了使用列線圖，單個患者的值位于每個變量軸上，并向上繪制一條線以確定每個變量值接收到的點數。這些數字的總和位于總點軸上，并向下畫一條線到概率軸以預測發生上消化道出血的可能性。

注：a,列線圖的 ROC 曲線; b,預測模型的校準曲線。

注：灰色實線,治療所有患者的凈收益;黑色實線,不治療患者的凈收益;紅線,根據構建的列線圖做出臨床決策給患者帶來的凈收益。

3 討論

上消化道出血是肝硬化最常見的并發癥之一，也是導致患者死亡的主要原因之一[6]。準確的判斷出血風險是制訂臨床決策的關鍵因素。首選的檢查方法是內鏡檢查，既可以直觀的看到食道胃底靜脈的曲張程度，也能發現胃黏膜病變以及潰瘍的存在。但是內鏡檢查同樣也有一定的局限性，比如患者拒絕有創檢查；危重患者不具備檢查條件等。因此需要更加簡便且準確的方法。CT及核磁檢查可以反映靜脈曲張、脾腎分流等情況，可以對上消化道出血的風險預測起到幫助，但也存在影像學表現與臨床不符以及無法量化的缺點。Yan等[7]研究發現肝脾體積比是門靜脈高壓以及上消化道出血的危險因素，并以此為基礎構建了預測模型，該模型的敏感度為92.9%，特異度為87.0%。Yang等[8]研究發現肝脾體積比、脾臟擴大比以及AST是上消化道出血的危險因素，同樣也建立了預測模型，該模型的敏感度為94.6%，特異度為84.9%。這些研究均對于肝硬化患者的上消化道出血風險進行了很好的預測。

本研究發現，上消化道出血的發生與PLT減少存在密切聯系，而肝硬化時PLT下降的主要原因是由于脾大、脾功能亢進。而脾臟增大也是門靜脈高壓的直接表現，進一步證實了上消化道出血與門靜脈高壓之間的關系。

通過灌注CT的研究[9]證實，肝硬化時肝臟在動脈期及門靜脈期呈現了高血流灌注的狀態。本研究發現兩組間脾臟動脈期CT值相近，而出血組脾臟的門脈期CT值則更低，造成脾臟門脈期-動脈期的ΔCT的統計學差異。這說明肝硬化合并上消化道出血患者的脾臟處于血流高循環的狀態，增加了門靜脈高壓，進而更具有出血傾向。

本結果顯示合并上消化道出血患者血清總膽紅素、白細胞、血小板、肝臟平掃期、脾臟門脈期-平掃期、脾臟門脈期-動脈期間ΔCT值存在統計學差異。應用多因素logistic分析結果顯示血小板、肝臟平掃期、脾臟門脈期-動脈期間ΔCT值為上消化道出血的獨立危險因素。基于上述結果，使用Rstudio4.1.2軟件的R包(rms)構建乙型肝炎肝硬化上消化道出血的預測模型。此模型預測上消化道出血的敏感度是81.4%，特異度是77.6%，對于上消化道出血具有良好的預測能力。將這一研究結果應用于臨床，將有效的預測上消化道出血風險，為外科手術、內鏡及經頸靜脈肝內門體分流術等治療的臨床決策提供依據。

倫理學聲明：本研究方案于2021年12月29日經由天津市第一中心醫院倫理委員會審批，批號：2021N154KY。所有患者均知情同意。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明：李俊杰負責課題設計，資料分析，撰寫論文；孫巖巖、李將宏參與收集數據，修改論文；鄭虹負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。