中藥三期內治法輔治SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折的臨床研究

馬強，周細江

（1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410006；2.湖南省長沙市中醫醫院骨傷科，湖南 長沙 410006）

跟骨骨折約占跗骨骨折的60%，多因足跟受垂直撞擊所致，可造成跟骨后關節面壓縮變形，保守及石膏外固定不能取得滿意效果時，常采用跟骨外側切開復位內固定術進行治療，以實現解剖復位與功能重建[1]。但跟骨外側軟組織薄、皮膚張力高、軟組織嚴重腫脹等因素，不僅增加術前等待手術時間，還可能導致切口延遲愈合、感染、筋膜室綜合征、骨折不愈合等并發癥，因此給予有效輔助性治療意義重大[2]。現階段西醫常規輔助性治療手段包括抬高患肢、靜滴甘露醇消腫等，但存在效果不滿意、不良反應等不足[3]。中醫學對骨傷科疾病的治療積累了豐富經驗，根據既往多項研究結果，中藥輔助治療跟骨骨折能促進腫脹消退、疼痛緩解，但以往研究治療重點集中于消腫，未關注到跟骨骨折后不同時期患者具有不同病情特點，導致多為單一方劑[4]。本研究立足于跟骨骨折后病情變化特點，將康復療程分為早期、中期、后期，針對各時期給予對應的治療，探討中藥三期內治法輔治SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折的效果，以期為臨床治療提供循證參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照1∶1試驗設計原則和隨機信封法將2020年1月—2021年6月長沙市中醫醫院收治的80例SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折患者均分為對照組、分期組，各40例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），組間均衡可比，見表1。本研究獲醫院倫理委員會審核通過，患者知情同意，并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較[（±s），n（%）]

表1 兩組一般資料比較[（±s），n（%）]

組別 例數 男/女 年齡（歲）受傷至入院時間（h）體質量指數（kg/m2）骨折側 Sanders骨折分型 受傷原因左側 右側 Ⅱ Ⅲ 高處墜落 交通事故分期組 40 22/18 54.89±7.0616.59±4.2823.66±0.7119（47.50）21（52.50）20（50.00）20（50.00）31（77.50）9（22.50）對照組 40 16/24 56.02±8.3915.73±4.50 23.74±0.8523（57.50）17（42.50）25（62.50）15（37.50）29（72.50）11（27.50）χ2/t值 1.805 0.652 0.876 0.457 0.802 1.270 0.267 P值 0.179 0.517 0.384 0.649 0.371 0.260 0.606

1.2 入組標準

納入標準：①結合受傷史、影像學檢查，明確為跟骨骨折；②切開復位內固定治療者；③SandersⅡ～Ⅲ型；④單側骨折者。排除標準：①伴有嚴重骨質疏松者；②結核疾病者；③血液系統疾病者；④既往存在跟骨手術史者；⑤合并其他骨折者；⑥保守治療者；⑦合并遺傳性骨病者。

1.3 方法

對照組給予切開復位內固定治療：經外踝做L形切口，直視下復位，C臂機確認復位滿意后，置入合適鋼板固定，逐層關閉切口。在此基礎上，分期組給予中藥三期內治法，早期：入院后前1周給予桃仁四物湯：桃仁25粒，川芎3 g、牡丹皮3 g、赤芍3 g、生地黃1.5 g、當歸3 g、制香附3 g、紅花1.5 g、延胡索3 g；中期：第2～3周給予續骨活血湯：赤芍10 g、落得打10 g、當歸12 g、骨碎補12 g、川芎3 g、木通3 g、蘇木10 g、川續斷12 g、陳皮3 g、沒藥6 g、乳香6 g、桃仁3 g、烏藥6 g、甘草5 g；后期：4～8周給予壯筋養血湯：牡丹皮9 g、白芍9 g、當歸9 g、牛膝9 g、川芎6 g、生地黃12 g、紅花5 g、杜仲6 g、川斷12 g，以上方劑由中藥室統一煎制裝袋，150 ml/袋，早晚分別溫服1袋。

1.4 質量控制方法

①嚴格按照納入排除標準選取病例；②研究實施前對所有入組者進行宣教，講解該研究意義、重要性，囑患者研究期間嚴格遵醫用藥，包括劑量、用藥頻次、療程，不私自加藥、減藥等，若患者未遵醫用藥，為避免其影響研究結果，予以剔除；③中藥湯劑煎制由中藥室工作經驗豐富的同一批醫師完成。

1.5 觀察指標

①功能優良率：根據美國足踝外科協會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足評分系統評分評估，AOFAS踝-后足評分系統評分90～100分為優，75～89分為良，50～74分為可，<50分為差，優良率取優良之和[5]。②疼痛和腫脹VAS評分：入院時、術前3 d、術后1 d、術后3 d疼痛和腫脹視覺模擬評分法（Visual analogue scale，VAS）評分[6]，評分越接近最高分10分，對應的疼痛、腫脹程度越嚴重。③康復進程：術前等待手術時間、切口愈合時間、下床活動時間、患肢負重時間、骨折愈合時間。④骨代謝水平：檢測治療前后骨堿性磷酸酶（Bone alkaline phosphatase，BALP）、骨鈣素（Bone Gla Protein，BGP）、Ⅰ型前膠原N-端 前 肽（type I procollagen N-terminal propeptide，PINP）、抗酒石酸酸性磷酸酶（tartrate resistant acid phosphatase，TRAP）、Ⅰ型膠原交聯羧基末端肽（type I collage cross-linked-telopeptide，CTX）水平，治療前后分別采集外周靜脈血，采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附試驗檢測，試劑盒購于北京科瑞美科技有限公司。⑤微循環水平：檢測治療前后血管內皮細胞生長因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）、角化細胞生長因子（keratinocyte growth factor，KGF）、堿性成纖維細胞生長因子（basic fibroblast growth factor，bFGF），采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附試驗檢測血清中各指標表達水平，試劑盒購于上海雙贏生物科技有限公司。⑥不良反應：記錄兩組不良反應情況。

1.6 統計學方法

采用SPSS 24.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組功能優良率比較

分期組優良率高于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組功能優良率比較[n（%）]

2.2 兩組疼痛和腫脹VAS評分比較

兩組入院時疼痛和腫脹VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；分期組術前3 d、術后1 d、術后3 d疼痛和腫脹VAS評分低于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組疼痛和腫脹VAS評分比較[（±s），分]

表3 兩組疼痛和腫脹VAS評分比較[（±s），分]

組別 例數 疼痛VAS評分 腫脹VAS評分入院時 術前3 d 術后1 d 術后3 d 入院時 術前3 d 術后1 d 術后3 d分期組 40 5.65±1.23 2.49±0.67 4.70±0.82 2.18±0.52 6.48±1.73 3.06±0.92 3.38±1.01 2.79±0.80對照組 40 5.58±1.36 3.55±0.71 5.24±1.09 3.39±0.85 6.29±1.66 4.82±1.15 4.95±1.22 3.48±0.72 t值 0.241 6.867 2.504 7.680 0.501 7.558 6.269 4.055 P值 0.810 0.000 0.014 0.000 0.618 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組康復進程比較

分期組術前等待手術時間、切口愈合時間、下床活動時間、患肢負重時間、骨折愈合時間短于對照組（P<0.05），見表4。

表4 兩組康復進程比較（±s）

表4 兩組康復進程比較（±s）

組別 例數 術前等待手術時間（d）切口愈合時間（d）下床活動時間（d）患肢負重時間（周）骨折愈合時間（周）分期組 40 4.84±0.93 6.11±1.30 28.55±2.68 11.13±1.34 10.92±1.16對照組 40 6.02±1.26 8.57±2.24 34.03±3.29 13.05±1.62 12.84±1.53 t值 4.766 6.007 8.168 5.776 6.325 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組骨代謝比較

兩組治療后BALP、BGP、PINP均高于治療前，TRAP、CTX均低于治療前（P<0.05）；分期組治療后BALP、BGP、PINP高于對照組，TRAP、CTX低于對照組（P<0.05），見表5。

表5 兩組骨代謝比較（±s）

表5 兩組骨代謝比較（±s）

注：與對照組比較，a P<0.05

組別 例數 BALP（U/L） BGP（μg/L） PINP（μg/L） TRAP（U/L） CTX（μg/L）分期組 40治療前 59.33±7.82 4.26±0.87 72.32±6.57 6.03±0.89 7.78±0.65治療后 72.68±8.59a 6.82±0.91a 93.52±7.33a 3.48±0.64a 5.33±0.71a t值 7.268 12.860 13.621 14.712 16.097 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000對照組 40治療前 60.01±6.34 4.41±0.80 73.14±7.38 5.94±0.78 7.93±0.70治療后 64.50±7.38 5.37±0.58 78.69±6.82 4.52±0.59 6.82±0.95 t值 2.919 6.145 3.493 9.183 5.949 P值 0.005 0.000 0.001 0.000 0.000

2.5 兩組微循環比較

兩組治療后VEGF、KGF、bFGF均高于治療前，且分期組高于對照組（P<0.05），見表6。

表6 兩組微循環比較（±s）

表6 兩組微循環比較（±s）

注：與對照組比較，a P<0.05

組別 例數 VEGF（ng/L） KGF（ng/L） bFGF（ng/L）分期組 40治療前 499.25±87.89 89.77±12.25 150.25±26.77治療后 801.46±93.55a 183.25±20.81a 279.49±28.38a t值 14.891 24.483 20.951 P值 0.000 0.000 0.000對照組 40治療前 507.32±91.73 91.58±15.04 148.67±30.51治療后 664.95±105.82 154.36±18.79 235.88±29.24 t值 7.119 16.497 13.052 P值 0.000 0.000 0.000

2.6 安全性

兩組均未出現不良反應。

3 討論

3.1 SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折治療現狀分析及中藥三期內治法的背景

目前手術是治療SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折常用方法，對恢復跟骨解剖學、跟骨功能等至關重要，但因腫脹、皮膚張力高等，導致患者術前等待手術時間較長，且圍手術期常伴有明顯的疼痛，故給予有效的輔助性治療，減輕腫脹和疼痛是必要的。既往中醫輔治跟骨骨折關注點多在急性期腫脹階段，所以導致方劑單一。而跟骨骨折傷后1周，肌肉、筋膜受損，血離經脈，淤積不散，辨證主要是氣血凝滯產生的局部腫脹疼痛；傷后2～3周雖然腫脹瘀阻癥狀改善，疼痛減輕，但瘀阻去而未盡，仍伴有疼痛；傷后4～8周瘀阻和疼痛基本消除，但筋骨尚未堅定，且受出血、手術、長期患肢制動等因素影響，氣血虧損，體質虛弱，因此跟骨骨折后辨證論治以三期為主。

3.2 中藥三期內治法輔治SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折的療效及對患者疼痛和腫脹的影響

中藥三期內治法由早期的桃仁四物湯、中期的續骨活血湯和后期的壯筋養血湯組成。早期的桃仁四物湯組方中，桃仁、紅花為君，主活血化瘀；川芎行氣活血，可助活血之功效，當歸、生地黃調經養血，為臣藥；佐以赤芍、制香附、延胡索可調經止痛、消腫涼血，諸藥合用可共奏活血消腫止痛效果。中期的續骨活血湯方劑中川續斷、骨碎補、落得打強筋健骨、活血止痛，為君藥；沒藥、乳香消腫生肌，可增強君藥活血強筋效果；以赤芍、當歸、川芎、木通、蘇木、桃仁、烏藥為佐，活血通脈、行氣止痛、活血通經，助力續骨活血、祛瘀止痛；甘草為使，調和諸藥，從而共達活血強筋健骨效果。后期的壯筋養血湯組方中續斷、白芍、當歸、杜仲為君，可補肝腎、利關節、強筋骨；生地黃有補腎填精之功，牡丹皮、牛膝、川芎、紅花為臣，可活血脈，行瘀滯，養血益陰，與君藥合用，可使瘀滯散，筋骨壯，疼痛止。本研究結果顯示，分期組優良率高于對照組，術前3 d、術后1 d、術后3 d疼痛和腫脹VAS評分低于對照組（P<0.05），表明中藥三期內治法輔治SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折，能有效緩解疼痛和腫脹，提高功能重建效果。分析原因認為在切開復位內固定手術基礎上，給予中藥三期內治法符合跟骨骨折后生理病理變化特點，早期瘀血去而新血生，有利于減輕該時期疼痛、腫脹癥狀；中期化瘀活血續骨保證了皮肉筋骨正常濡養，為骨折端修復創造了有利微環境；后期補益肝腎養血，可彌補患者損傷日久造成的正氣虛虧，為骨質修復、生長創造條件，因此治療效果顯著。

3.3 中藥三期內治法輔治對SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折患者康復進程的影響

本研究還發現，分期組術前等待手術時間、切口愈合時間、下床活動時間、患肢負重時間、骨折愈合時間短于對照組（P<0.05），表明中藥三期內治法輔治SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折，可縮短患者術前等待手術時間，促進患者康復進程。中藥三期內治法入院后前1周給予桃仁四物湯，可針對早期皮膚軟組織腫脹、疼痛明顯的特點，發揮消腫、活血、止痛效果，加快了腫脹消退，這有利于縮短術前等待時間；且中期的續骨活血湯在延續活血止痛基礎上，增加了強筋健骨中藥，不僅能增強止痛效果，還能促進骨折端的恢復；配合后期的壯筋養血湯，養血活絡，強筋壯骨，可實現補養結合，獲得補肝腎、利關節、強筋骨效果，避免因正氣虛虧影響術后康復，所以患者術后康復較快。

3.4 中藥三期內治法輔治對SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折患者骨代謝的影響

跟骨骨折內固定術后骨折愈合過程涉及多種骨代謝標志物，其中BALP、BGP、PINP是骨形成標志物，在骨折愈合過程中其水平升高提示成骨細胞活性增強，可加快骨折愈合[7]；TRAP、CTX是骨吸收標志物，生理狀態下與骨形成標志物處于動態平衡，若骨折愈合過程中其水平降低，提示破骨細胞活性降低，有利于骨形成[8-9]。本研究發現，分期組治療后BALP、BGP、PINP高于對照組，TRAP、CTX低于對照組（P<0.05），表明中藥三期內治法可改善跟骨骨折患者骨代謝，這可能是其加快患者康復進程的一個血清學機制。現代醫學認為，桃仁四物湯含有三萜、苦杏仁苷等多種成分，可抗凝、抗氧化、預防血栓、改善血液循環、抗炎、鎮痛、抑制水腫、解痙等效果；續骨活血湯具有促進血腫吸收機化、加快毛細血管增生、減輕炎癥反應、增加骨折端氧供、改善血液循環等作用；壯筋養血湯可促進骨原細胞分化為骨細胞、促進膜內化骨形成、抑制炎癥介質合成、增加成骨細胞活性、增加骨折端血液供應、誘導骨折部位微循環形成、提高免疫例等作用，所以中藥三期內治法能協同為骨折愈合創造良好環境、增加成骨細胞活性、優化骨折端局部血氧供應，從而發揮促進康復、增強療效作用。

3.5 中藥三期內治法輔治SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折對患者微循環的影響及安全性分析

VEGF、KGF、bFGF系微循環狀況指標，其中VEGF是目前已知最強的促血管新生物質之一，bFGF可通過作用于內皮細胞受體，促進上皮細胞增殖，且對纖維生長無明顯影響，不會增加瘢痕形成風險；KGF可特異性刺激上皮細胞新陳代謝，介導間質與上皮相互作用，有利于切口愈合、新生血管形成[10]。本研究發現，中藥三期內治法能增加VEGF、KGF、bFGF水平，可促進新生血管形成，有利于切口愈合及骨折端微循環的改善。進一步比較用藥安全性發現，兩組均未出現不良反應，提示中藥三期內治法安全可靠。

綜上所述，中藥三期內治法輔治SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折，能有效緩解疼痛和腫脹，改善骨代謝和微循環，促進康復進程，提高功能重建效果，安全可靠。值得注意的是，由于本研究分期論治，每個時期患者用藥方劑不同，所以對骨代謝、微循環指標的改善尚不能明確是何種方劑或三種方劑均發揮了作用，這亦是本研究局限所在，有待后續的進一步探討。