藥物治療聯合主動性社區治療模式對精神分裂癥的應用效果研究*

麥蘭花，李志城，林敏瓊，李麗華，黃建麗

（1.廣東省廣州市番禺區第三人民醫院院前觀察區，廣東 廣州 511485；2.廣東省廣州市番禺區康園工療站服務中心，廣東 廣州 511485）

精神分裂癥是精神科的常見病、多發病，占我國住院患者的50%左右[1]。隨病情進展，部分精神分裂癥患者趨向精神衰退，出現意志減退、情感冷淡、社會功能受損等明顯癥狀，嚴重影響其生活質量。目前，非典型抗精神病藥物治療仍是精神分裂癥主要治療手段，雖能夠有效改善患者陽性癥狀，但對陰性癥狀的改善效果欠佳，需配合非藥物治療模式加以完善[2]。主動性社區治療是一種由心理咨詢師、精神科醫師、社工組成的精神病社區干預模式，該模式通過醫院、社區資源整合，對患者實施綜合治療措施，從而提高其社會支持水平與治療依從性，繼而改善其預后[3]。但現階段關于主動性社區治療與藥物聯合在精神分裂癥患者中的應用研究較少。基于此，本研究選用阿立哌唑與氯氮平藥物治療聯合主動性社區治療模式，旨在探討對精神分裂癥患者社會功能的影響與其療效及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照本院倫理委員會批準要求，納入番禺區精神衛生工作信息管理系統2021年5月—2021年6月登記管理的60例精神分裂癥患者。按照信封法隨機將其分為干預組和對照組，每組30例。對照組男性16例，女性14例；年齡26～53歲，平均年齡（36.22±3.02）歲；受教育年限9～15年，平均年限（11.05±1.13）年；干預組男性13例，女性17例；年齡24～60歲，平均年齡（35.98±2.93）歲；受教育年限8～15年，平均年限（10.95±1.04）年。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。患者家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①符合第三版中國精神障礙分類與診斷標準中精神分裂癥相關診斷標準[4]；②年齡≥18歲；③陽性與陰性癥狀量表評分（PANSS）[5]≥60分；④病程超過兩年。排除標準：①對本研究相關藥物存在過敏或禁忌者；②合并其他需長期服藥治療的疾病；③中途停止治療者或依從性差、服藥不規律者；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤研究過程中病情進展無法配合研究完成者。

1.3 治療方法

對照組給予常規社區精神服務：由社區精神病防治管理醫生為患者建立社區精神健康管理檔案并根據其情況進行家庭訪視、電話追蹤、健康檢查等跟蹤干預，給予精神衛生知識宣傳、緊急情況宣教、健康體檢等措施，干預周期為6個月。干預組給予藥物聯合主動性社區治療，藥物治療：給予阿立哌唑（浙江大冢制藥有限公司，國藥準字H20061304，規格：5 mg）與氯氮平（廣東彼迪藥業有限公司，國藥準字H44021425，規格：25 mg）口服，其中阿立哌唑起始劑量為10 mg/d，之后根據個體服藥情況逐漸加大劑量，最大劑量不超過30 mg/d；氯氮平起始劑量為每日2～3次，每次25 mg，逐漸加大劑量，最大劑量不可超過600 mg/d。由番禺區第三人民醫院和番禺區康園中心組建多學科主動性社區治療（ACT）服務團隊，團隊由精神科醫生、護士、心理咨詢師、社工、康復治療師等組成，實施以下干預措施：①ACT團隊在入組時對患者的疾病診斷和治療用藥、肇事肇禍風險行為、家庭生活、社交與職業能力、社會支持系統及家庭個人財政狀況等進行全面評估，根據評估結果制定適宜的個體服務計劃，確定服務項目、目標和執行者。團隊負責人每周組織召開1～2次個案研討會，對個案跟蹤情況進行討論，根據患者情況到家里面訪，在康園中心組織團體活動。②每7 d對患者及其家屬開展一次25～35 min的面訪服務，在溫馨氛圍中幫助患者了解治療目的、原則等，開展患者治療和用藥的規范化管理、生活技能與社交訓練、社會功能康復訓練、協助落實醫療救助及社會支持保障等服務，根據其軀體狀況、臨床癥狀、社會危害程度、心理健康，指導其進行生活能力訓練、職業康復、工娛活動等康復內容，與患者共同制定治療目標。③組內成員每周召開1～2次晨會，掌握患者各項信息、服藥情況及日常生活中遇到的問題。共同探討解決方法為患者提供個體康復服務，對患者遇到的困難表示共情與支持。④每個月開展一次團體活動，組織病友間共同進行社交功能訓練、認知功能鍛煉、健康教育及各種團體游戲。⑤每次活動結束后為患者布置作業，鼓勵其記錄訓練過程中的感受，護理人員結合家庭作業分析患者自尊、社會功能的改變。干預周期為6個月。

1.4 觀察指標

①記錄兩組研究期間住院和再就業患者例數及天數并比較。②采用陽性與陰性癥狀量表（Positive and Syndrome，PANSS）評定精神癥狀的嚴重程度，PANSS共33項，由陽性量表7項、陰性量表7項，一般精神病理量表16項及補充項目評定攻擊危險性3項組成，采用1～7分評分，得分越高，癥狀越嚴重。③采用個人與社會表現量表（Personal Social Performance Scale，PSP）用來評估個人與社交表現異常的嚴重程度，包含A、B、C、D和總體評分，采取1～6分評分，分數越高，社交功能越好。④社會功能缺陷篩選表（Social Disability Screening Schedule，SDSS）評定社會角色公共能及功能缺陷程度，共包括10項，每項評分為0～2分，遇到不合適的評為9分，不計入總分，分數越低，社會功能越好。⑤家庭功能及家庭關系問卷（Family Assessment Device，FAD），共60個題目，每項評分為1～4分從問題解決、溝通、角色情感反應、情感介入、行為控制和總的功能7個方面測量家庭的功能水平，分數越高，家庭功能越差。

1.5 統計學方法

雙人雙次經SPSS 21.0軟件分析數據，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組住院、再就業天數比較

干預期間，干預組1人住院，住院天數為35 d；對照組2人住院，分別為94天和111天。干預組1人再就業，再就業天數30天，對照組無人再就業。

2.2 兩組癥狀評分比較

干預3個月、6個月后，兩組各項評分均明顯下降，且干預組低于對照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組癥狀評分比較[（±s），分]

表1 兩組癥狀評分比較[（±s），分]

注：與同組干預前比較，* P<0.05

指標 干預組（n=30） 對照組（n=30） t值（組間） P值（組間）陽性癥狀干預前 25.16±6.70 24.83±6.92 -0.188 0.852干預3個月 19.31±5.12* 22.06±5.50* 2.004 0.049干預6個月 17.53±4.08* 20.59±5.37* 2.485 0.016陰性癥狀干預前 17.81±5.42 17.63±5.51 -0.128 0.899干預3個月 13.04±4.10* 15.90±3.87* 2.778 0.007干預6個月 11.89±4.18* 14.38±4.26* 2.285 0.026一般病理癥狀干預前 39.10±4.85 39.41±5.30 0.236 0.814干預3個月 32.19±4.20* 36.01±3.95* 3.629 0.001干預6個月 27.85±6.07* 35.90±4.41* 5.877 <0.001 PANSS總分干預前 82.07±15.08 81.97±14.15 -0.026 0.979干預3個月 63.90±12.18* 74.39±11.01* 3.449 0.001干預6個月 57.27±11.02* 70.87±10.85* 4.817 0.001

2.3 兩組社會功能比較

干預3個月、6個月時，兩組PSP評分均干預前上升，SDSS評分較干預前降低，且干預組PSP評分高于對照組，SDSS評分低于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組社會功能評分比較[（±s），分]

表2 兩組社會功能評分比較[（±s），分]

注：與同組干預前比較，* P<0.05

指標 干預組（n=30） 對照組（n=30） t值（組間） P值（組間）PSP評分干預前 58.90±5.24 60.01±5.71 1.247 0.361干預3個月 70.50±4.87* 65.56±5.27* 3.771 <0.001干預6個月 79.84±5.95* 71.53±6.28* 10.255 <0.001 SDSS評分干預前 16.36±2.09 16.12±3.11 0.351 0.727干預3個月 12.24±1.85* 14.01±2.08* 3.483 0.001干預6個月 8.65±2.04* 13.07±1.99* 8.495 <0.001

2.4 兩組家庭功能比較

干預3個月、6個月時，兩組FAD評分均較干預前下降，且干預組低于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組家庭功能評分比較[（±s），分]

表3 兩組家庭功能評分比較[（±s），分]

注：與同組干預前比較，* P<0.05

組別 例數 干預前 干預3個月 干預6個月干預組 30 152.74±5.24 139.38±4.01* 131.83±5.17*對照組 30 151.90±4.91 146.67±3.88* 140.02±4.85*t值 0.641 -7.156 -8.021 P值 0.524 <0.001 <0.001

3 討論

3.1 藥物治療聯合主動性社區治療對患者住院、再就業情況的影響

本研究結果顯示，干預期間對照組、干預組分別有2、1人住院，對照組住院天數略長于干預組，干預組1人再就業，對照組無人再就業。提示藥物治療聯合主動性社區治療模式在促進患者再就業、降低住院率方面可能具備一定價值，但本研究樣本量較小，結果不具備代表性，未來可加大樣本量深入探討。

3.2 藥物治療聯合主動性社區治療可改善精神分裂癥癥狀

既往研究指出[6]，藥物治療精神分裂癥患者治療后約30%仍存在陽性癥狀，需要配合適當心理干預，故心理社會醫學模式等非藥物治療方式已成為精神分裂癥藥物治療的重要補充。基于循證醫學的主動性社區治療是一種綜合性精神治療模式，目前在全世界范圍內得以廣泛應用。該模式通過社區對病情嚴重、復雜精神疾病患者針對性、個體化的綜合康復服務，在無法利用傳統門診治療的精神疾病患者中意義重大[7]。本研究結果顯示，兩組治療后PANSS陽性、陰性、一般病理及總評分均明顯下降，且干預組低于對照組（P<0.05），表明藥物聯合主動性社區治療相較于常規社區精神服務改善精神分裂癥癥狀的臨床療效更優，這與治療過程中藥物作用密不可分。阿立哌唑是新一代非典型抗精神病藥物，是D1受體、5-羥色胺1A的激動藥物，又是5-羥色胺2A受體阻滯藥物且與多巴胺具備較高的親和力，繼而通過多巴胺亢進調節改善患者癥狀[8]。苯二氮?類藥物氯氮平對腎上腺素、膽堿等受體起到抑制作用，精神分裂癥患者服用后對大腦中樞起作用繼而改善其陽性與陰性癥狀[9]。再者主動性社區治療團隊包括心理咨詢師等專業人員，整合醫院、社區相關部門服務的同時，一站式提高治療效率，同時個體康復服務的配合有效促進了治療效果的提升。

3.3 藥物治療聯合主動性社區治療可改善精神分裂癥患者社會功能

本研究結果顯示，兩組干預后社會功能PSP、SDSS量表評分均優于對照組（P<0.05），提示阿立哌唑+氯氮平藥物治療結合主動性社區治療能夠改善精神分裂癥患者社會功能，與趙巍峰等[10]研究結果基本一致。分析主動性社區治療的聯合在精神分裂癥中的應用具有以下優點：①心理咨詢師的介入分析并緩解了患者因疾病所產生的負性情緒，并通過健康教育提高患者自我認可和接受程度，促進其社會功能的提高。②主動性社區治療為患者提供團體生活氛圍，通過團體活動、游戲等方式使患者產生社會融入感，出現自尊及情緒變化，提高其主觀積極性和能動性，繼而改善社會功能。

3.4 藥物治療聯合主動性社區治療可改善精神分裂癥患者家庭功能

本研究顯示，干預后兩組家庭功能FAD量表評分均明顯優于對照組（P<0.05），提示藥物治療結合主動性社區治療能夠改善精神分裂癥患者家庭功能。分析原因可能為主動性社區治療對家庭狀況進行評估并將患者家屬也納入干預對象，提高患者家屬對疾病及干預方式的認知，繼而提高家屬對患者的支持，促進家庭功能的提高。此外，主動性社區治療的實施使其能效性在國內得到越來越多的認可及關注，提高社會對精神衛生服務事業的重視和參與度。

綜上所述，阿立哌唑藥物治療聯合主動性社區治療精神分裂癥療效較好，可有效改善患者精神癥狀及社會功能及家庭功能，值得推廣及應用。