經胸微創封堵術與改良修補術治療小兒室間隔缺損的臨床對照研究

高建朝，李利利，高致柄

室間隔缺損(ventricular septal defect，VSD)為臨床常見小兒先天性心臟畸形，在小兒先天性心臟病中占比約為20%[1]。VSD以病理結構為依據，可分為膜周部型VSD、肌部型VSD、干下型VSD，而膜周部型VSD發生率較高[2]。在出生后1年內，較小VSD可自行愈合，而無法自行愈合的直徑較大VSD會隨病情不斷發展，可并發心力衰竭及感染性心肌內膜炎，嚴重時甚至會形成肺動脈高壓及艾森門格綜合征，可危及生命安全[3-4]。現階段，VSD臨床治療多采用傳統VSD修補術，其適應證廣且不受限于手術入路，但術后恢復較差[5]。改良修補術操作較傳統修補術更簡單[6]。經胸微創封堵術具有創傷小、安全性高等特征[7]。然而目前經胸微創封堵術與改良修補術應用于小兒VSD治療的對比研究較為鮮見。鑒于此，本研究選取2018年6月—2020年1月我院收治的膜周部型VSD患兒106例，觀察經胸微創封堵術與改良修補術對小兒VSD圍術期指標及血漿腦利鈉肽(BNP)的影響，比較兩種術式的療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月—2020年1月我院收治的膜周型VSD患兒106例，其中男59例，女47例；年齡4～13(7.44±1.40)歲；體重16.5～23.7(18.77±4.23)kg；VSD直徑(6.19±1.37)mm。根據不同術式分為微創封堵術組、改良修補術組，各53例，兩組性別、年齡、體重及VSD直徑比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。本研究獲得我院倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標準 ①經超聲心動圖影像學檢查確診為膜周型VSD；②術前經血生化檢查明確無手術禁忌證；③缺損邊緣與主動脈瓣下緣距離在2 mm以上；④不伴中度或更嚴重的主動脈瓣或三尖瓣反流；⑤患兒家屬均知情且簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①合并敗血癥；②術前30 d內，伴有其他嚴重感染；③心腔內有血栓；④同時患有代償性心力衰竭，并且左室射血分數(LVEF)小于30%。

1.4 手術方法 微創封堵術組：對VSD患兒予以全身麻醉，待麻醉成功后，經食管探入食管超聲探頭，距口腔10～40 mm，對VSD進行探查并測量其大小。切開胸骨下端，并經超聲引導，于右心室前壁流出道裸區進行穿刺點標記，將導絲置入右心室，而后通過間隔缺損處緩慢地進入左心室，此時需將穿刺針去除，并順著導絲進入穿刺鞘管，完成后再將導絲撤出，接著將輸送封堵器置入左心室，置入成功后將左室面傘盤釋放，回拉鞘管使得傘面能夠完全成形并與左室面相互貼緊，隨后將右室側封堵傘推出，緊貼室間隔右室面。再利用超聲檢測來對封堵器位置是否合適進行判斷，同時，明確瓣膜活動影響情況以及殘余分流狀況，滿意后，將鞘管撤出，并結扎荷包縫線，切口逐層進行關閉。

改良修補術組：胸正中切口，縱劈胸骨，同時按常規建立起體外循環，而后在中低溫心臟停搏狀態下，將右心房切開，顯露三尖瓣，牽開隔瓣，顯露膜周部室缺VSD并對其予以測量，采用合適修補片予以修補，從缺損12點方向，以5-0Prolene線縫第1針，先逆后順進行連續縫合修補；與主動脈瓣臨近時縫合于瓣環上，先辨明主動脈瓣環具體位置，而后再予以進針，至三尖瓣隔瓣處穿出，接著順隔瓣根部褥式加墊片予以縫合，與另一順縫線匯合作打結處理。

1.5 觀察指標 比較兩組患兒圍術期指標，包括手術時間、術中出血量、術后機械通氣時間及住院時間。術后至出院，觀察并記錄兩組患兒并發癥發生情況。于術前、術后5 min、術后24 h分別采集患兒外周靜脈血1.5 mL，經離心取上清液，應用DxI 800全自動免疫分析儀(美國，Beckman)檢測BNP水平。于術前、術后24 h應用超聲心動檢測儀(飛利浦 IE33)檢測左室舒張末期容積指數(LVEDVI)、左室舒張末期內徑指數(LVEDDI) 以及LVEF均連續測量5個心動周期，取平均值。

2 結 果

2.1 兩組圍術期指標比較 微創封堵術組手術時間、呼吸機輔助時間、住院時間均明顯短于改良修補術組(P<0.01)，術中出血量明顯少于改良修補術組(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組圍術期指標比較(±s)

2.2 兩組BNP及心動圖指標比較 重復測量分析顯示，兩組BNP具有隨時間變化趨勢。兩組術前BNP、LVEF比較差異均無統計學意義(P>0.05)，微創封堵術組術后5 min、術后24 h BNP明顯低于改良修補術組，術后24 h LVEF明顯高于改良修補術組(P<0.05)，兩組術前、術后24 h LVEDVI、LVEDDI比較差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表3、表4。

表3 兩組BNP水平比較(±s) 單位：ng/L

表4 兩組LVEDVI、LVEDDI、LVEF水平比較(±s)

2.3 兩組并發癥發生情況比較 106例患兒術后并發心律失常、心功能不全、殘余反流、新發瓣膜反流、房室傳導阻滯分別為5例、4例、3例、3例、1例。兩組并發生發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表5。

表5 兩組并發癥發生情況比較 單位：例(%)

3 討 論

VSD易并發心力衰竭，若未得到及時治療，可危及生命[8]。VSD既往臨床治療多以傳統外科修補手術為主。改良修補術采用連續縫合方式，雖操作更為簡單，且療效確切，但仍存在著創傷較大、術中出血量較多、易出現并發癥等不足，易對患兒身心健康造成不利影響[9]。近些年，食管超聲下經胸微創封堵術因創傷小、手術時間短及術后恢復快等優勢，逐漸廣泛應用于小兒VSD治療[10]。然而現階段，有關改良修補術、胸微創封堵術治療小兒VSD的對比研究較少，且大多都停留于圍術期指標對比層面。本研究采用兩種術式治療VSD患兒，在比較圍術期指標的同時，觀察血漿BNP水平及心電圖水平變化情況。

本研究發現，微創封堵術組手術時間、術中出血量、呼吸機輔助時間及出院時間等圍術期指標均優于改良修補組，這與俞勁等[11]研究結果相一致。分析其原因，或在于經胸微創封堵術無需建立體外循環，可減輕對患兒機體各器官的影響，并且，以具有強穿透能力的超聲波進行探測，可清晰顯示心內結構，明確導管及封堵傘位置，準確把握疾病信息及解剖結構，從而使手術在相對較短時間內順利完成[12]；同時，于胸骨下方作微創切口，可減輕創傷并減少術中出血量，術后切口瘢痕較輕，對患兒身體美觀程度影響較輕微[13]。本研究中，106例患兒有16例出現并發癥，發生率為15.09%，主要有心律失常、心功能不全、殘余反流、新發瓣膜反流、房室傳導阻滯等，兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義。提示兩種術式均可能對VSD患兒術后短期心臟功能造成不良影響，但在當前醫療條件下，很難在術后短期內進行超聲心動圖檢測，等到術后1 d時，心功能損傷很可能已經基本恢復[14-15]。本研究中，兩組術后24 h時LVEF均明顯升高，而LVEDVI、LVEDDI均未發生明顯變化，這說明僅經超聲心動圖檢測來觀察患兒術后短期心臟功能損傷存在困難。

血清細胞分子學指標可在術后短期內進行有效檢測，從而為解決此問題提供方向。微創封堵術及改良修補術應用于小兒VSD治療，較為可能對患兒心室功能造成不利影響，而BNP主要由心室肌細胞合成分泌，當心室容量有所增加或壓力負荷升高時，BNP水平可明顯上升。有研究發現，BNP與LVEDVI、LVEDDI呈正相關，通過檢測BNP可在一定程度上反映心室容量及壓力負荷，為反映心臟功能的主要指標[16]。本研究發現，兩組患兒術后5 min BNP均明顯升高，在術后24 h出現回落，但仍明顯高于術前水平；微創封堵術組BNP變化幅度明顯小于改良修補術組，則提示微創封堵術治療VSD對患兒術后短期內心肌損傷更小，且在24 h內明顯下降，說明該損傷屬于一過性損傷。

綜上所述，微創封堵術與改良修補術治療小兒VSD均可獲得明顯療效，但微創封堵術可縮短手術時間、呼吸機輔助時間及住院時間，術后BNP水平低于改良修補術。兩種術式術后均出現BNP水平升高，提示心肌或受到一過性損害。本研究不足在于樣本量偏小，且未對患兒遠期預后進行觀察分析，故而還有待作進一步擴大樣本量并進行遠期預后觀察。