超微血管成像技術在淺表淋巴結全自動穿刺活檢的效果觀察*

李叢輝 羅紅纓

湘南學院附屬醫院超聲科，湖南省郴州市 423000

淺表淋巴結是人體重要的外周免疫防御器官。不同病變原因常引起淺表淋巴結腫大，其中淺表淋巴結是惡性腫瘤擴散轉移的主要途徑[1]，腫大淋巴結的性質對臨床診斷與治療尤為重要；淋巴結穿刺活檢術已廣泛應用于臨床，有助于了解淋巴結腫大的病變原因；有利于疾病的診斷、各種惡性腫瘤的分級及分期、療效評價[2]；隨著超聲介入的廣泛開展，彩色多普勒超聲引導下淋巴結穿刺活檢術在臨床中廣泛應用[3]，如何提高淋巴結穿刺術的取材滿意率及降低并發癥一直是臨床關注的重點，本研究探討通過超微血管成像技術輔助超聲引導在淺表淋巴結穿刺活檢的效果觀察。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2018年10月—2020年6月在我院通過超微血管成像技術輔助超聲引導下淋巴結穿刺活檢的108例住院患者，其中女49例，男59例，年齡14～73歲，平均年齡(51．3±37．3)歲。

1.2 研究方法

1.2.1 儀器:使用東芝Aplio 500彩色多普勒超聲診斷儀，14MHz高頻線陣探頭(型號18L7)，內配置超微血管成像技術(Superb micro-vascular imaging,SMI)。美國Bard Magnum彈射式全自動活檢穿刺槍，選用18G活檢針。

1.2.2 穿刺步驟：(1)嚴格掌握適應證及禁忌證患者；適應證：各種原因引起的頸部、腋窩、腹股溝腫大淋巴結(>1cm);無穿刺禁忌證。(2)術前常規檢查血常規、凝血功能、血型。(3)術前簽署淋巴結穿刺活檢知情同意書。(4)常規超聲下觀察腫大淋巴結：測量大小，注意回聲是否均勻，有無液化壞死區。(5)SMI下觀察腫大淋巴結：啟動SMI功能鍵，使用SMI與灰階雙幅圖像顯示，根據淋巴結大小選擇合適取樣框，流速調節1.0cm/s，增益調至最大靈敏度而周圍軟組織不產生噪音信號，觀察淋巴結血流灌注，記錄淋巴結內部血流灌注情況(見圖1)，注意淋巴結周圍臟器及血管毗鄰情況。選擇安全的進針路徑，避開重要臟器及周圍大血管，選擇淋巴結內部有血流灌注區域作為穿刺目標，避開超微血管成像顯示無血流區域及液化壞死區域，測量進針長度。(6)超聲引導活檢方法：充分暴露穿刺部位；常規碘伏局部消毒并鋪孔巾，用2%利多卡因局部逐層麻醉，無菌塑料套包住探頭，再次確認穿刺入徑安全及穿刺目標區SMI血流灌注情況；超聲實時引導下穿刺針到達淋巴結包膜處，觸發扳機，觀察穿刺針彈射過程(見圖2)，快速平穩退針，選取不同區域穿刺2次，測量組織條長度。采用濃度為10%甲醛溶液對組織條進行固定，送病理學檢查。(7)穿刺后壓迫穿刺部位5min，常規觀察穿刺針道及穿刺目標區域有無出血；患者留觀30min后即可回病房。

圖1 超微血管成像下觀察淋巴結血流灌注

圖2 觀察穿刺活檢針切割淋巴結組織

2 結果

2.1 淋巴結病理取材滿意率 108例淺表腫大淋巴結患者中，位于頸部75例，位于腋窩22例，位于腹股溝11例。腫大淋巴結大小2.0cm×0.8cm～10.5cm×9.5cm，每例淋巴結常規取組織2條，組織條長度0.5～1.7cm；其中104例淋巴結組織條符合病理診斷需要(惡性病灶86例，良性病灶18例)，4例患者淋巴結取材不滿意未取得明確病理結果，病理取材滿意率96.3%(104/108)。見表1。

表1 108例淺表淋巴結穿刺活檢病理結果

2.2 穿刺安全性 穿刺術后出現穿刺點肉眼活動性出血5例，即刻局部按壓，發現1例出現皮下軟組織血腫，血腫大小1.5cm×1.3cm，經壓迫后復查超聲未出現明顯增大，回病房未進一步處理。所有研究未有嚴重并發癥出現，并發癥發生率為4.6%(5/108)。

3 討論

淺表淋巴結是指皮膚與深筋膜之間距體表3cm以內的淋巴結[4]。最為集中的淋巴結分布區域是頸部、腋下、腹股溝、滑車上、腘窩。各種局部和全身疾病可引起淺表淋巴結腫大。對腫大淋巴結的穿刺活檢有助于了解病變原因；超聲引導下淋巴結穿刺活檢術廣泛應用于臨床[3]，回顧分析我院108例采用超微血管成像技術輔助超聲引導淺表腫大淋巴結全自動穿刺活檢術患者的臨床病例資料，病理取材滿意率高，并發癥少，穿刺過程安全可靠。

超微血管成像技術在超聲引導淋巴結穿刺過程中提高取材滿意率有顯著的作用；超微血管成像技術屬于一項顯示血流信號的無創檢查方法,可實時快速地監測到病灶內部及周邊微小血流情況灌注[5]，有研究顯示可被用于頸動脈斑塊新生血管的血流顯示[6]，可有助于乳腺腫塊等各種腫瘤的診斷與鑒別診斷[7]，較彩色多普勒及能量多普勒有更高的微血管顯示率，有助于淋巴結各種疾病定性診斷的準確率[8]。本研究通過超微血管成像技術輔助超聲引導在淺表腫大淋巴結穿刺活檢，提高了淋巴結低速血流檢出率，淋巴結穿刺取材滿意率96.3%。 與陳霰等[9]超聲造影結合手動活檢在淺表腫大淋巴結診斷的應用顯示淋巴結穿刺取材滿意率96%的結果相符。但是本研究使用超微血管成像技術在超聲圖像上可獲得與超聲造影類似的微小低速血流灌注信號圖像；具有操作簡便快速、無創、重復性強、微小血流檢出率高等特點，更加適合在臨床推廣。本研究中出現4例病理結果不明確，通過手術切除活檢后發現2例惡性淋巴瘤，2例為壞死性肉芽腫性炎傾向于結核，惡性淋巴瘤的診斷是困擾著病理學的難題，診斷與分型的基礎是需要足夠多的標本量，所以臨床常采用手術方式取淋巴結，筆者總結認為當臨床高度懷疑淋巴瘤時，為提高診斷準確性，淋巴結穿刺應采用16G粗針穿刺，有多個淋巴結可采取多病灶多點穿刺，穿刺次數應3次以上，以保證足夠的標本；淋巴結結核常出現干酪樣壞死，可先抽取液化壞死區送生化檢查，然后再穿刺，可提高病理學陽性率；當穿刺病理結果不確定的病例，可建議臨床醫生手術切除淋巴結方式進一步檢查。

有文獻表明淋巴結穿刺過程中常出現的并發癥包括迷走神經反應、出血、淋巴結水腫、感染、血腫、針道種植轉移，血氣胸等[10]，本研究中穿刺術后出現穿刺點出血5例，其中1例出現皮下軟組織血腫，并發癥發生率為4.6%，所有患者未有嚴重并發癥出現，穿刺過程安全可靠，因此超微血管成像技術能清晰顯示淋巴結內部及周圍血流分布，避免了并發癥的發生。本研究中出現的穿刺點出血及軟組織血腫，與軟組織疏松及壓迫不到位有密切關系，其中2例為頸部鼻咽癌放療后皮膚改變，穿刺時應避開皮膚破損區放療區，盡量避免皮下軟組織血管豐富區域，為減少并發癥的發生。筆者總結認為：(1)術前選擇合適的適應證患者，與患者進行有效的溝通，取得患者的信任及配合。(2)操作醫生與引導醫生相互信任配合，我科是由2位副高以上職稱醫生操作，互相了解信任。(3)術前明確目標淋巴結周圍情況，通過超微血管成像顯示淋巴結內部及周圍血管情況，特別是能觀察到頸外淺靜脈，可避免血管損傷血腫等并發癥。(4)操作過程中實時顯示穿刺針尖的時候才進針，顯示針尖時才激發穿刺針。(5)穿刺后平穩快速推針，避免損傷周圍組織。

本研究不足之處：本研究通過分析超微血管成像技術在淺表淋巴結全自動穿刺活檢的應用價值，研究過程中未與超聲造影、彩色多普勒、能量多普勒等進行效果對照分析。

綜上所述，超微血管成像技術微小血流檢出率高，能較好顯示淋巴結內部微小血流灌注情況；將超微血管成像與淋巴結穿刺活檢術相結合提高了病理取材滿意率，減少穿刺并發癥的發生，安全可靠，操作簡便，可在臨床工作中推廣使用。