膽道鏡聯合鈥激光治療復雜肝內膽管結石患者的臨床效果

鄭鎮波，孫志勇，鄭偉雄，周雁蘋

1 東莞市長安醫院 (廣東東莞 523800)；2 東莞臺心醫院 (廣東東莞 523100)

復雜肝內膽管結石患者的主要臨床表現為膽絞痛，并可伴有發熱的現象，但因結石體積巨大、可能存在結石嵌頓，或結石在膽管的位置較深，使得行手術取石的難度較大。目前，臨床常選擇超聲引導下經膽道鏡取石術治療復雜肝內膽管結石患者，但該術式較為復雜，且對膽道造成的機械損傷較大，可增加患者的術中出血風險[1]。鈥激光是泌尿外科常用的一種手術激光，利用激光與結石產生的聲學沖擊可將結石擊碎成粉末狀或小塊狀，從而減少患者術中的出血風險，其安全性更好[2]。基于此，本研究旨在探討膽道鏡聯合鈥激光治療復雜肝內膽管結石患者的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年8月至2020年7月在我院肝膽外科診治的52例復雜肝內膽管結石患者為研究對象，按奇偶數分組法將其分為試驗組和對照組，各26例。對照組男14例，女12例；年齡28～45歲，平均(36.40±6.28)歲；結石直徑1～5 cm，平均(2.89±0.86)cm；結石位于Ⅰ級肝管8例，Ⅱ級肝管12例，Ⅲ級肝管6例；肝功能Child分級為A級14例，B級12例。試驗組男13例，女13例；年齡28～46歲，平均(36.44±6.42)歲；結石直徑1～5 cm，平均(2.94±0.90)cm；結石位于Ⅰ級肝管9例，Ⅱ級肝管10例，Ⅲ級肝管7例；肝功能Child分級為A級16例，B級10例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。患者及其家屬充分了解本研究內容，并簽署知情同意書。

納入標準：經B超、CT檢查確診[3]；結石直徑在1～5 cm之間；無先天性心臟病。排除標準：急性胰腺炎；病毒性肝炎；嚴重心、腎功能障礙。

1.2 方法

兩組均在術前接受凝血功能、腎功能、肝功能等常規檢查。

對照組接受超聲(飛利浦HD3)引導下經膽道鏡(奧林巴斯CHF-P60)取石術治療：患者取仰臥位，行氣管插管全身麻醉；應用超聲定位穿刺點后消毒、鋪巾，在肋間做一1.5 cm切口，采用8F穿刺導管進行穿刺，穿刺成功后留置引流管；然后在肋緣下經皮置入第二引流管，用甲硝唑溶液(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號 國藥準字H32022365，規格 100 ml︰0.5 g)經第二引流管沖洗膽囊；沖洗完畢后，經超聲定位第二穿刺點；置入16 F穿刺導管，建立膽道鏡通道；用膽道鏡觀察結石情況后，用網籃取出結石；遇較大結石時，可用取石鉗輕取，至膽汁流入膽囊后，使用可吸收線依次縫合各切口；術后7 d，復查超聲，判斷結石是否清除干凈。

試驗組接受膽道鏡聯合鈥激光(HLM-1-15鈥激光治療儀，合肥大族科瑞達激光設備有限公司)治療：術前，先行磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangio pancreatography，MRCP)檢查確定結石所在位置；術中，患者取仰臥位，行全身麻醉及氣管插管，予以患者肌內注射10 mg乙酰膽堿抑制劑山莨菪堿(哈藥集團三精制藥有限公司，國藥準字H23023560，規格 1 ml︰5 mg)，常規消毒術野、鋪無菌巾后，建立氣腹，氣腹壓力維持在12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；然后拔出T管，經T管竇道置入膽道鏡，發現結石后，經膽道鏡器械孔置入鈥激光光導纖維(Wacu-H2，波長：2.1 μm，脈沖率：10O/s，Pmax：100 W，脈沖峰值：6 kW)，使光纖末端長于膽道鏡1.5 cm；并根據患者膽道結石大小調整參數，設置頻率為8～10 Hz，輸出能量為0.5～0.8 J，瞄準結石中心處，照射粉碎結石；對于體積較大的結石，從結石邊緣開始粉碎，在注水的同時粉碎結石，并常規留置T管，以開放引流便于細小結石排出；術后密切觀察引流的膽汁量、有無絮狀物或血凝塊，待患者無發熱、腹脹、疼痛等表現時可拔除T管；取石完成后7 d，通過MRCP檢查確認是否有殘余結石。

術后，兩組均給予保肝治療及營養支持，觀察至出院。

1.3 評價指標

(1)手術指標：比較兩組取石次數、術中出血量及手術時間。(2)肝功能：術前及術后，分別采集兩組空腹靜脈血3 ml，離心處理(3 000 r/min，持續15 min)后取血清標本，采用化學發光法檢測兩組肝功能指標，包括血清丙氨酸氨基轉移酶(alanine amino transferase，ALT)與總膽紅素(total bilirubin，TBIL)水平。(3)術后并發癥：統計兩組術后并發癥發生情況，包括腹痛、腹瀉及感染等。(4)結石取凈率：術后7 d(出院前)，兩組均行MRCP檢查，確認是否有結石殘留。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組手術指標比較

試驗組取石次數及術中出血量均少于對照組，手術時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術指標比較

2.2 兩組術前及術后肝功能指標比較

術前，兩組血清ALT、TBIL水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；術后，兩組血清ALT、TBIL水平均低于術前，且試驗組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術前及術后血清ALT、TBIL水平比較

2.3 兩組術后并發癥發生情況及結石取凈率比較

試驗組術后并發癥發生率低于對照組，結石取凈率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后并發癥發生情況及結石取凈率比較[例(%)]

3 討論

復雜肝內膽管結石常會引起膽道梗阻和局部感染，且因結石多發在肝管內或細小膽管內，故治療較困難。以往臨床常選擇超聲引導下經膽道鏡取石術治療該病患者，但術后結石殘余率較高，需行二次手術粉碎結石，不僅會增加患者的痛苦，還易導致發生靜脈損傷、膽道壁刺傷等機械損傷，從而可增加術中出血量，引起術后感染等并發癥[4]。因此，尋找一種更為安全有效的手術，以減少患者的手術創傷十分重要。有研究表明，鈥激光可直接將結石粉碎，且激光對患者膽道組織的穿透性較小，膽道鏡聯合鈥激光或能提高結石清除效率[5]。

本研究結果顯示，試驗組取石次數及術中出血量均少于對照組，手術時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，說明膽道鏡聯合鈥激光可縮短復雜肝內膽管結石患者的手術時間，減少取石次數，降低術中出血風險，利于其快速康復。分析原因為，醫師可利用膽道鏡直接觀察結石，并根據顯示的結石的大小調整激光碎石的輸出功率；而鈥激光可氣化結石與光纖之間的水，直接將能量傳至結石，使結石分裂、粉碎，從而解除膽道梗阻或狹窄；且鈥激光光纖的操作管道與膽道鏡所在管道相同，不會直接與患者的膽管組織接觸，可降低激光光纖機械損傷膽管組織的風險[6]；此外，激光脈沖的發射時間僅為0.25 ms，穿透組織的深度僅為0.4 mm，加上水吸收了大部分能量[7]，故可減少機械損傷和熱能對組織的損傷，減少患者術中的出血量，縮短其住院時間，促進其恢復。

本研究結果還顯示，術后，兩組血清ALT、TBIL水平均低于術前，且試驗組血清ALT、TBIL水平均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；試驗組術后并發癥發生率低于對照組，結石取凈率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，說明膽道鏡聯合鈥激光可提高復雜肝內膽管結石患者的取石率，減少并發癥發生，改善患者的肝功能。分析其原因為，膽道鏡引導下鈥激光碎石的結石清除效率高，可快速解除結石梗阻，術中粉碎的結石可直接通過管道引流至體外，縮短結石粉末在人體內的滯留時間，盡快恢復膽道的通暢引流，有利于肝功能的恢復，并降低結石殘留及結石逆行進入腎盂引起的術后感染、腹痛風險；另外，因鈥激光發射激光的時間快于人體組織傳熱的時間，對肝膽組織的熱損傷較小，亦可減少并發癥[8]。

綜上所述，采用膽道鏡聯合鈥激光治療復雜肝內膽管結石患者可減少手術創傷，提高患者結石取凈率，降低術后并發癥發生率，改善肝功能。