醫患雙方對藥品臨床綜合評價中不同維度的偏好差異與支付意愿研究

池卓源，殷 悅，趙明燁，唐文熙

中國藥科大學國際醫藥商學院，江蘇南京，211198

藥品臨床綜合評價是應用多種評價方法和工具對藥品展開多維度、多水平的綜合判斷，是目前我國藥品目錄動態調整的重要依據。2020年11月推出的《藥品臨床綜合評價管理指南(試行)》中規定評價應從安全性、有效性、經濟性、適宜性、創新性、可及性6個維度展開。但醫患雙方對各維度的偏好及支付意愿如何、怎樣對成組藥品形成綜合判斷是實證評價中需要探索的問題。

目前國內衛生領域的離散選擇實驗(discrete choice experiment, DCE)研究主要集中在衛生人力、疾病篩查與治療、疫苗接種、衛生服務利用等領域[1-3]，應用DCE在藥品臨床綜合評價領域的相關研究較少。藥品臨床綜合評價是藥品不同屬性價值的綜合體現，DCE在這一領域的應用可以很好地判斷出供需雙方對不同屬性的偏好程度，進而優化藥品綜合評價內容，使藥品綜合評價的實施更加科學有效。 以治療心絞痛的銀杏酮酯滴丸為例，此類中成藥可活血化瘀通絡，用于血瘀胸痹及血瘀型輕度腦動脈硬化引起的眩暈、心絞痛。對此本研究應用DCE，假設藥物在6種不同維度有不同的表現水平，以此來探討醫患雙方對治療心絞痛藥物在臨床綜合評價中6個不同維度的偏好情況并分析不同水平下的支付意愿。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

于2021年4月8-22日，以120名心絞痛科室醫生以及120名心絞痛患者為研究對象進行問卷調查。共收到有效問卷240份，有效回收率100%。

患者群體納入性別、收入、年齡、文化程度4個控制因素，根據財經網站收入統計、揚州和天津的心絞痛發病率及內蒙古和河北的腦血管病發病率、統計年鑒中文化程度分布和出院病人年齡疾病構成中心絞痛和腦血管患者年齡分布對4種控制因素進行正交組合[1]，從而確定不同層級的患者比率與人數分配。醫生群體僅納入醫院級別因素和地域因素，按照2020年《中國衛生健康統計年鑒》中居民經常就診單位構成和各級醫院東中西部的分布情況確定醫生的構成比率與人數分配，在地域分布上醫生和患者相同。見表1、表2。

表2 醫生抽樣因素與數量分配(人)

1.2 研究方法

1.2.1 離散選擇實驗。DCE作為一種研究行為選擇的工具，由Davis在1963年提出[2]，1990 年該方法由Ryan引入衛生經濟領域并得到應用和發展[3]。Sijstermans等運用DCE在哥倫比亞城市中對HIV患者的治療效果偏好進行調查[4]，結果顯示在5個被調查的維度中，短期療效(即對體育鍛煉的影響)和長期療效(即對預期壽命的影響)是最重要的治療特征。在國內，錢磊等運用DCE研究衛生人力資源[5]，研究工作特征的改變對選擇工作的影響程度，測量工作屬性水平的貨幣價值。蔣明珠等運用DCE研究了服務方式、服務類型、醫療費用、居民距離最近醫療機構的時間、醫生類別5個屬性對居民選擇基層醫療服務偏好的影響及替代異質性[6]。朱珊等將其用于分析人群對疫苗的偏好，估計新疫苗的接受程度和支付意愿，以擴大接種范圍[7]。

1.2.2 問卷設計。本研究主要通過文獻回顧、專家咨詢確定屬性和水平[8]。其中，可及性又分為可獲得性與可負擔性。見表3。

表3 屬性與水平設置——患者版本

醫生調查問卷屬性水平的設置與患者類似，僅在安全性與有效性采用百分率的形式。見表4。

表4 屬性與水平設置——醫生版本

每一選項有6屬性3水平加1屬性2水平，設計block選項后[9]，通過正交設計，生成了包含有9個選擇集的問卷。見表5。

表5 DCE患者調查問卷版

1.3 統計學方法

本研究使用Excel 2016以及Stata 15.0進行數據處理分析。采用條件logistic回歸模型，以醫患雙方的選擇作為因變量，以不同屬性的不同水平作為自變量建立回歸方程：Logit P(Y)= β0+β1safety11+β2safety12+β3efficiency11+β4efficiency12+β5economy11+β6economy12+β7suitability11+β8suitability12+β9innovation11+β10accessibility11+β11accessibility12+β12affordability+ε。

其中Y代表個人做出的選擇，Y=1代表該方案被選，Y=0代表該方案沒有被選擇，β0是一個常數項，β1-β13是系數，代表受訪者對每個屬性水平的偏好權重，反映了每個屬性水平相對于參照水平的重要性，若系數為正，代表相對參照水平，受訪者更偏向該屬性水平，若系數為負，則代表相對參照水平，受訪者更不愿意偏愛該水平[10]。系數的絕對值越大，代表受訪者對該屬性的偏好越強，ε為隨機誤差項。通過nlcom命令，計算除可負擔性外其他屬性回歸系數與自付費用屬性回歸系數的比值，能夠得到醫患雙方對各項屬性的支付意愿(willingness to pay, WTP)以及各屬性的相對重要權重。

2 結果

2.1調查對象基本情況

2.1.1 醫生群體。醫生群體的平均年齡為46.43歲，其中60歲以下的醫生占比91%；一級醫院醫生占比73%，二級醫院醫生占比15%；從業時間達到20年以上的占到了52%，10年以下者占比22%。

2.1.2 患者群體。患者群體中男性67人，女性53人，平均年齡56.72歲，其中45歲以下的患者占比22%， 60歲以上占比48%；患者中月收入3000元以下的占52%，3000-7500元的占比41%；高中及以下文化水平者占比76%，63人除心絞痛之外患有多種疾病，包括高血壓、糖尿病、高血脂、慢阻肺、腦梗等。

2.2 logistic回歸結果

2.2.1 醫生群體。在藥品臨床綜合評價中，安全性、有效性、經濟性、適宜性、創新性、可及性(可獲得性)、可及性(可負擔性)對醫生選擇的影響均有顯著影響(P<0.05)。見表6。

表6 醫生的選擇回歸系數

各屬性的相對重要權重依次為有效性>安全性>適宜性>創新性>可獲得性>經濟性>可負擔性。見表7。

表7 醫生認為各屬性相對權重

醫生對于提高有效性的支付意愿最高，有效性從50%以下提升到80%以上的支付意愿為729.27元，而經濟性從低提升到高的支付意愿為161.62元。見表8。

表8 醫生對各水平相對于最差水平的WTP

2.2.2 患者群體。在藥品臨床綜合評價中，安全性、有效性、適宜性、創新性、可獲得性(可獲得性中)對患者選擇的影響有顯著影響(P<0.05)，經濟性、可獲得性(可獲得性高)、可負擔性對患者的選擇沒有顯著影響(P>0.05)。見表9。

表9 患者選擇的回歸系數

患者認為的各屬性相對重要權重，順序依次是有效性>安全性>適宜性>創新性，其中經濟性、可獲得性、可負擔性的相對權重不顯著。此外由于可負擔性的系數不顯著無實際意義，因此與之相比得出的WTP也無意義。見表10。

表10 患者認為各屬性相對權重

2.2.3 患者亞組分析。對患者的個人特征分組后進行分析，結果發現當以受教育程度分組時，患者對經濟性、可負擔性的敏感程度會發生顯著變化；當以年齡或收入分組時，患者對可獲得性和可負擔性的敏感程度會發生顯著變化。見表11。

表11 患者偏好亞組分析結果

結果顯示，特定群體患者認為經濟性、可獲得性的相對權重在9%左右，而可負擔性的相對權重在5%左右。當以受教育程度和月收入分組時，可得到初中以下和月收入3000以下患者群體的WTP。見表12。

表12 患者WTP亞組分析結果

3 討論

3.1 醫患雙方對藥品臨床綜合評價的維度偏好基本一致，支付意愿存在差距

從結果可知醫患雙方對藥品臨床綜合評價中各屬性的偏好基本一致，均認為有效性、安全性、適宜性、創新性是較重要的維度。安全性、有效性是藥品最重要的屬性，也是評價其他屬性的基礎，適宜性包括藥品技術特點、藥品使用適宜性和患者的依從適宜性等，是保證藥品療效的基礎上藥品在其他方面表現的綜合評價，創新性包括劑型、給藥方式等技術創新與填補需求的臨床創新，受到醫生和患者的關注。相對于各屬性的最差水平，對于有效性、安全性的改善，醫生的支付意愿分別為729.27元、476.08元，患者約為536.69元、342.85元，醫患雙方支付意愿存在差距，且患者支付意愿小于醫生。

3.2 多種原因造成患者對某些屬性表現不敏感

患者對經濟性的理解可能存在困難、不夠全面；由于信息不對稱，患者無法得知治療某類疾病眾多藥品的具體表現，因而無法對經濟性做出選擇，表現為對經濟性維度不敏感。患者對可負擔性不敏感原因可能與“銀杏酮酯滴丸”治療心絞痛的藥物特性有關，問卷中的月治療費用水平設置為100元、200元、300元，未達到導致患者決策改變的臨界點，但當以收入分組時，低收入組患者表現出了敏感性。

從方法學角度分析，藥品臨床綜合評價設置的六大評估維度，是可以根據具體的評估問題進行選擇的，如某藥品是否需要進入基藥，藥品說明書中用法用量的修改等。本研究直接采用所有的維度作為患者對藥品選擇的屬性設置，并不一定完全適用，因此僅表現出了患者對藥物使用屬性層面上的敏感性。此外，樣本量、控制變量等因素對患者決策的影響還有待探究。

3.3 中成藥藥品臨床綜合評價應重視創新性，依權重考慮多個維度

從結果來看，有效性和安全性的權重在醫患雙方的選擇中均占比最高，是藥品臨床綜合評價中的重要部分，其他維度的相對權重和差異均不高，對于這些維度的評價有較多的彈性空間，必要時可考慮具體評價對象的特殊性，如在現代醫學中，大多數中成藥主要用于臨床的輔助用藥、緩解癥狀，其創新性評價則不能完全按照化藥的評價標準進行；或對這些維度進行動態調整，如加入依從性等維度[11]。醫生為創新性的改善支付意愿最高，中成藥是頗具創新潛力的領域之一，2017年的數據顯示，我國只有恒瑞醫藥和復星醫藥兩家藥企的研發費用超過10億元[12]，研發強度分別為12.71%，8.30%，但這與阿斯利康、諾華、羅氏等全球制藥巨頭相比仍有約10%的差距。這提示企業要重視創新，加大研發投入，注重人才的培養和技術的創新。

總之，離散選擇實驗作為一種測量人群偏好的技術，可以應用在醫患雙方對藥品不同使用屬性和水平偏好的測量中，在以治療心絞痛藥物為例的研究中發現，醫患雙方對藥品臨床綜合評價的維度偏好基本一致，但醫生對不同水平的改善支付意愿普遍高于患者。在設計離散選擇實驗時，屬性和水平的確定尤為重要，除此之外也要考慮到樣本量、樣本的特征、調查方式等可能影響到結果的因素。

本研究存在一定的局限性。水平設置需改進，如創新性、可負擔性的水平設置差異過小或界定模糊；經濟性的設置復雜難懂，與有效性和可負擔性會有重疊；未能考慮各屬性之間的交互影響以及版本差異；未考慮心絞痛患者的分級，不同嚴重程度的心絞痛患者選擇偏好可能會有差異。