區(qū)域兒科聯(lián)盟兒科醫(yī)師協(xié)同培養(yǎng)與成效分析

高 暢 文 成 王 露 韓婷婷 劉 敏

隨著國家生育政策的變化，兒童的醫(yī)療資源會進(jìn)一步短缺[1]，主要體現(xiàn)在兒科醫(yī)師存量不足、分配不合理，尤為突出的是縣級以下的基層醫(yī)院，兒科醫(yī)師嚴(yán)重不足，現(xiàn)有的兒科醫(yī)師技術(shù)力量和和治療水平偏低。2020年，新型冠狀病毒肺炎疫情暴發(fā)為世界各地醫(yī)療系統(tǒng)帶來極大的挑戰(zhàn)，其中門急診短時(shí)期超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，患者候診時(shí)間延長和聚集增加了感染的可能[2]。兒科診療高峰期，兒科醫(yī)師短缺不僅是醫(yī)院管理問題，在特殊時(shí)期還會演變成為重大公共衛(wèi)生問題。隨著新醫(yī)改政策的推進(jìn)，醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體、專科聯(lián)盟等逐漸增多，兒科醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)可與新醫(yī)改政策緊密結(jié)合，走區(qū)域兒科醫(yī)師協(xié)同培養(yǎng)之路。為促進(jìn)兒科醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)、兒科臨床技能提高和學(xué)科發(fā)展，提高區(qū)域內(nèi)兒科醫(yī)師職業(yè)認(rèn)同感，促進(jìn)兒科診療的同質(zhì)化，從而較快緩解兒科醫(yī)師短缺的問題，本研究對區(qū)域?qū)？坡?lián)盟兒科醫(yī)師協(xié)同培養(yǎng)工作進(jìn)行探討。

1 區(qū)域?qū)？坡?lián)盟兒科醫(yī)師協(xié)同培養(yǎng)的組織建立

區(qū)域?qū)？坡?lián)盟兒科醫(yī)師協(xié)同培養(yǎng)應(yīng)建立一定的組織架構(gòu)，保證協(xié)同培養(yǎng)規(guī)范、有序開展，保證協(xié)同培養(yǎng)的持續(xù)性和可操作性。本研究以某地級市兒童醫(yī)院牽頭的88家醫(yī)院的兒科組建的區(qū)域兒科聯(lián)盟為對象，聯(lián)盟為保證協(xié)同培養(yǎng)順利開展，建立了兒科醫(yī)師協(xié)同培養(yǎng)組織。組織的培養(yǎng)管理部由牽頭單位人員組成，主要承擔(dān)聯(lián)盟內(nèi)兒科醫(yī)師招錄、兒科醫(yī)師碩士學(xué)位的培養(yǎng)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，同時(shí)對聯(lián)盟內(nèi)協(xié)作網(wǎng)開展的工作進(jìn)行過程管理和跟蹤指導(dǎo)。區(qū)域兒科聯(lián)盟建立了小兒外科、新生兒、兒科急救、兒科呼吸、神經(jīng)腦電生理、普通兒科、心電、兒科會診中心共8個(gè)協(xié)作網(wǎng)，主要負(fù)責(zé)臨床診療指導(dǎo)、實(shí)踐技能培訓(xùn)、科學(xué)研究和學(xué)科協(xié)同發(fā)展等。其中普通兒科協(xié)作網(wǎng)主要負(fù)責(zé)協(xié)作網(wǎng)中沒有建立的如腎臟、內(nèi)分泌等兒科亞專業(yè)的兒科醫(yī)師協(xié)同培養(yǎng)。通過協(xié)作網(wǎng)構(gòu)建，促進(jìn)兒科醫(yī)師的培養(yǎng)和兒科醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)。

2 兒科醫(yī)師協(xié)同培養(yǎng)的方式、方法與取得的成效

2.1 協(xié)同碩士學(xué)位培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，輸出兒科專業(yè)人才 本研究的區(qū)域兒科聯(lián)盟的協(xié)作組織中，培養(yǎng)管理部完成聯(lián)盟內(nèi)兒科醫(yī)師招錄、學(xué)歷提升和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。培養(yǎng)管理部負(fù)責(zé)聯(lián)盟內(nèi)兒科專業(yè)本科的招錄，招錄的人員輸送到聯(lián)盟內(nèi)的各級醫(yī)院。兒科聯(lián)盟的牽頭單位承擔(dān)兩所醫(yī)科大學(xué)的兒科專業(yè)本科的最后兩年臨床教學(xué)，每年培養(yǎng)兒科學(xué)生80名左右。培養(yǎng)管理部除了組織兒科專業(yè)醫(yī)師招聘外，每年在這兩所大學(xué)的兒科學(xué)生中遴選優(yōu)秀醫(yī)師進(jìn)行綜合考核與面試，以保證聯(lián)盟內(nèi)兒科醫(yī)師輸送的質(zhì)量。2018年招錄4人，2019年招錄9人，2020年招錄醫(yī)師6人、在讀專業(yè)碩士研究生學(xué)員4人，均納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)培養(yǎng)。

本研究的兒科聯(lián)盟的牽頭單位是國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)提供了有力保障。牽頭單位招錄的兒科專業(yè)的學(xué)生都在牽頭單位進(jìn)行兒科專業(yè)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，三年招錄的兒科專業(yè)醫(yī)師100%納入兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。凡招錄的兒科醫(yī)師同聯(lián)盟內(nèi)的醫(yī)院簽訂就業(yè)協(xié)議，五年內(nèi)順利通過規(guī)范化培訓(xùn)考試，可到協(xié)議的三級、二級醫(yī)院就業(yè)。招錄的兒科醫(yī)師培養(yǎng)，除進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)外，還要求提高學(xué)歷、學(xué)位層次。兒科聯(lián)盟的牽頭單位，對參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師，嚴(yán)格管理，實(shí)行導(dǎo)師制管理方式，堅(jiān)持一對一帶教，保證住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)通過率，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作管理規(guī)范。參加省級衛(wèi)健委組織的規(guī)培考試成績每年均較高：規(guī)培基地2018年參加結(jié)業(yè)考核學(xué)員10人，總通過率90%；2019年參加結(jié)業(yè)考核學(xué)員17人，總通過率100%；2020年參加結(jié)業(yè)考核學(xué)員22人，總通過率95.45%，見表1。

表1 2018-2020年某規(guī)培基地結(jié)業(yè)考核通過情況比較

2.2 協(xié)同繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和適宜技術(shù)推廣，提高基層兒科技術(shù)水平 為保證聯(lián)盟內(nèi)兒科醫(yī)師繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育同質(zhì)化，聯(lián)盟內(nèi)的協(xié)作網(wǎng)積極組織申報(bào)國家、省、市級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目，并開展培訓(xùn)工作，聯(lián)盟內(nèi)所有兒科醫(yī)師每年完成不少于48學(xué)時(shí)的兒科類疾病的培訓(xùn)，掌握不少于3種適宜技術(shù)和及時(shí)了解兒科前沿知識。從表2可以看出，本研究的某地級市兒科區(qū)域?qū)？坡?lián)盟內(nèi)1048名兒科醫(yī)師中，每年接受兒科繼續(xù)教育項(xiàng)目達(dá)到3000多人次，接受適宜技術(shù)推廣的兒科醫(yī)師占比達(dá)80%以上。此外，聯(lián)盟的兒科影像、麻醉、藥學(xué)、心電等專業(yè)每年開展一次培訓(xùn)活動，為臨床診療工作提供有力保障。聯(lián)盟對高級職稱者及碩士研究生，每年組織不少于1次關(guān)于如何發(fā)現(xiàn)臨床問題、如何將臨床問題轉(zhuǎn)化為科學(xué)研究等問題討論，努力為創(chuàng)新性人才提供支持和幫助。

表2 某區(qū)域?qū)？坡?lián)盟兒科醫(yī)師繼續(xù)教育和適宜技術(shù)推廣情況

2.3 協(xié)同臨床能力提升和實(shí)踐技能培訓(xùn)，促進(jìn)區(qū)域兒科診療同質(zhì)化 本研究的某地級市兒科區(qū)域?qū)？坡?lián)盟在兒科臨床能力培訓(xùn)方面，建立統(tǒng)一的管理與考核的內(nèi)容體系，促進(jìn)專科聯(lián)盟內(nèi)的兒科醫(yī)師臨床能力提升，實(shí)現(xiàn)疾病的全過程管理，保證診療規(guī)范的一致性，見表3。凡到聯(lián)盟內(nèi)的牽頭醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)師和住院規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師，實(shí)行同一專業(yè)管理的病種統(tǒng)一、書寫的病歷統(tǒng)一、參與病例討論統(tǒng)一，為聯(lián)盟內(nèi)的三級醫(yī)院醫(yī)師提高基層醫(yī)院查房、會診等工作能力提供有力保障。為進(jìn)一步規(guī)范聯(lián)盟內(nèi)兒科醫(yī)師的診療技術(shù)，提高診療水平，本研究的區(qū)域?qū)？坡?lián)盟依托牽頭醫(yī)院的兒科技能培訓(xùn)基地，將24個(gè)常見技能分成9組每年集中培訓(xùn)，聯(lián)盟內(nèi)88家醫(yī)院參與聯(lián)合培訓(xùn)的醫(yī)院達(dá)66家，占比75%，見 表4。2018年1月-2020年12月，聯(lián) 盟內(nèi)每年培訓(xùn)兒科醫(yī)師達(dá)1500多人次，主治及以下醫(yī)師每年接受至少1次培訓(xùn)，聯(lián)盟內(nèi)三級、二級醫(yī)院帶教老師有200多人，帶教老師每2年接受1次考核。

表3 某兒科聯(lián)盟兒科醫(yī)師臨床管理內(nèi)容

表4 某兒科聯(lián)盟兒科醫(yī)師聯(lián)合技能培訓(xùn)的內(nèi)容及醫(yī)院

3 討 論

本研究中，從兒科醫(yī)師招錄、在職碩士學(xué)位培養(yǎng)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等方面進(jìn)行區(qū)域兒科聯(lián)盟協(xié)同化，拓寬了基層兒科醫(yī)師培養(yǎng)的途徑，保證了兒科醫(yī)師人才培養(yǎng)的同質(zhì)化。兒科聯(lián)盟協(xié)同醫(yī)師培養(yǎng)，保證了兒科醫(yī)師隊(duì)伍的穩(wěn)定和人員素質(zhì)的提高，優(yōu)秀的兒科醫(yī)師不斷增多。通過臨床教學(xué)、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和實(shí)踐能力培養(yǎng)等協(xié)同合作，促進(jìn)了兒科聯(lián)盟醫(yī)師臨床、教學(xué)、科研以及診療能力等方面的提高，保證兒科聯(lián)盟醫(yī)師培養(yǎng)能正常持續(xù)開展。需要注意的是，醫(yī)聯(lián)體的牽頭單位和三級醫(yī)院一定要形成良好的大局觀和大兒科理念，千萬不能出現(xiàn)大醫(yī)院一方面向上虹吸患者，提高收益，另一方面從基層“挖”技術(shù)人才，反而弱化了基層力量[3]。在信息化背景下，醫(yī)學(xué)教育的協(xié)同要依托5G技術(shù)、大數(shù)據(jù)技術(shù)等，實(shí)現(xiàn)專科聯(lián)盟單位之間的資源共享、互聯(lián)互通。在新冠肺炎疫情防控常態(tài)化背景下，建立線上、線下培訓(xùn)流通機(jī)制將至關(guān)重要。如牽頭醫(yī)院組織醫(yī)聯(lián)體各成員單位進(jìn)行與新冠肺炎相關(guān)診療、防護(hù)培訓(xùn)[4]等。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育在協(xié)同單位要進(jìn)一步加強(qiáng)，可通過地方醫(yī)學(xué)會或醫(yī)師協(xié)會組織兒科分會開展協(xié)同申報(bào)項(xiàng)目和聯(lián)合培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)各成員單位的認(rèn)同感和信任度。

兒科專科聯(lián)盟是一個(gè)松散型合作方式，以牽頭單位建立的協(xié)作網(wǎng)，促進(jìn)了遠(yuǎn)程會診、進(jìn)修培訓(xùn)等方面，實(shí)現(xiàn)了資源共享。患兒及其家長對基層衛(wèi)生水平的信任度有所提升。但是，要想專科聯(lián)盟人才培養(yǎng)的持續(xù)性，一方面需要國家政策的支持，如促進(jìn)兒科醫(yī)務(wù)人員職業(yè)發(fā)展，在職稱晉升、評優(yōu)評先等方面給予傾斜[5]；另一方面需要資金的保證。專科聯(lián)盟兒科醫(yī)師培養(yǎng)，要積極探索人才管理的路徑，實(shí)現(xiàn)人力資源優(yōu)化配置方案，建立聯(lián)盟內(nèi)醫(yī)務(wù)人員有序流動機(jī)制；重視基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，加強(qiáng)專科和跨學(xué)科人才培養(yǎng)，建設(shè)學(xué)科發(fā)展團(tuán)隊(duì)和跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)，從專科治療走向多學(xué)科協(xié)作解決健康問題[6]。

實(shí)行兒科聯(lián)盟的兒科醫(yī)師協(xié)同培養(yǎng)，要建立聯(lián)盟的考評細(xì)則，將評分標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化，有效反饋培訓(xùn)醫(yī)院和受訓(xùn)者需要改善的方面[7]。實(shí)行導(dǎo)師制培養(yǎng)方式，從住院醫(yī)師培養(yǎng)跟進(jìn)到主治醫(yī)師專業(yè)化培養(yǎng)，盡快建立聯(lián)盟內(nèi)兒科醫(yī)師學(xué)歷教育、規(guī)范化教育和繼續(xù)教育相結(jié)合的培養(yǎng)制度[8]，為聯(lián)盟內(nèi)基層醫(yī)院培養(yǎng)高素質(zhì)的兒科醫(yī)師。在培訓(xùn)方法上可引入CP+LBL教學(xué)法，這一方法使用規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化的診療流程，在臨床帶教中具有高度針對性，與我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作有高度一致性，可快速地加深規(guī)培醫(yī)生對疾病的認(rèn)識，提高規(guī)培學(xué)員臨床思維實(shí)戰(zhàn)能力[9]。當(dāng)前，隨著醫(yī)改政策的深入，醫(yī)保支付方式正發(fā)生巨大的轉(zhuǎn)變，兒科疾病診斷要結(jié)合DRG分組進(jìn)行精準(zhǔn)診斷。在DRG支付背景下，培養(yǎng)兒科醫(yī)師臨床路徑思維和疾病診斷的全面觀、系統(tǒng)觀又將是一個(gè)方向。