超聲造影在乳腺癌術(shù)前評(píng)估前哨淋巴結(jié)的價(jià)值及潛在影響因素

張 潔 王金萍 李保啟

超聲造影（CEUS）是近年來(lái)不斷發(fā)展和改進(jìn)的一項(xiàng)新技術(shù)，超聲造影已廣泛應(yīng)用于臨床診斷，如腹部及淺表器官良惡性腫瘤的簽別等。然而，關(guān)于超聲造影在鑒別和預(yù)測(cè)乳腺癌患者術(shù)前診斷中的作用研究很少。因此，在本研究中，我們旨在評(píng)估超聲造影在乳腺癌術(shù)前定位及定性診斷及預(yù)測(cè)SLN的作用，為乳腺癌的臨床診斷和治療提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月-2020年7月在我院住院治療的乳腺癌患者69例為研究人群，平均年齡（48.2±3.5）歲。①入組標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前所有患者乳腺腫塊均在我科行超聲穿刺活檢，并經(jīng)病理診斷為乳腺癌；由我院2名經(jīng)驗(yàn)豐富的乳腺外科醫(yī)生體檢腋窩未發(fā)現(xiàn)明顯腫大淋巴結(jié)；術(shù)前腋窩彩色多普勒常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；所有患者術(shù)前均行超聲造影檢查SLN，簽署知情同意書(shū)。②排除標(biāo)準(zhǔn)：懷孕的患者；有乳房或腋窩手術(shù)史的患者；不同意參與本研究的患者；病理診斷為炎性乳腺癌的患者。

1.2 儀器與方法 超聲儀器采用西門(mén)子彩色超聲診斷儀，探頭頻率7～9 MHz，造影劑使用Bracco公司生產(chǎn)的Sono Vue六氟化硫微泡。術(shù)前患者進(jìn)行血常規(guī)、心電圖及凝血四項(xiàng)檢查，簽知情同意書(shū)，同時(shí)和患者及家屬溝通，減輕患者的顧慮。患者取仰臥位，患側(cè)上肢取外旋位，于乳腺3、6、9、12點(diǎn)方向乳暈區(qū)麻醉后，抽取2 mL造影劑，在上述4個(gè)方向乳暈周?chē)謩e皮下注射0.5 mL，形成皮丘，再對(duì)注射部位進(jìn)行適當(dāng)按摩，同時(shí)啟動(dòng)CPS成像系統(tǒng)。沿乳暈周?chē)鷴卟橐髁馨徒Y(jié)，并追蹤造影劑從乳腺外側(cè)到腋窩的淋巴管顯影情況，發(fā)現(xiàn)淋巴管末端的SLN顯影時(shí)進(jìn)行標(biāo)記，同時(shí)觀察并記錄SLN的顯影情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，分析超聲造影對(duì)前哨淋巴結(jié)性質(zhì)鑒定的價(jià)值，采用kappa檢驗(yàn)，配對(duì)卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 SLN超聲造影結(jié)果分析 69例患者中有66例檢出SLN，共檢出75枚SLN，其中檢出1枚SLN的患者有57例，檢出2枚SLN的患者有9例，未檢出SLN的患者3例，檢出率95.65%。超聲造影顯影模式為均勻高增強(qiáng)、不均勻高增強(qiáng)、局部不規(guī)則灌注缺失、無(wú)造影劑灌注，均勻高增強(qiáng)、不均勻高增強(qiáng)為未轉(zhuǎn)移SLN，局部不規(guī)則灌注缺失、無(wú)造影劑灌注為轉(zhuǎn)移性SLN，經(jīng)造影顯影模式診斷轉(zhuǎn)移SLN 20枚，未轉(zhuǎn)移SLN 55枚（見(jiàn)表1）。術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)轉(zhuǎn)移SLN 21枚，未轉(zhuǎn)移SLN 54枚。

表1 SLN超聲造影顯像結(jié)果分析

2.2 75個(gè)SLN超聲造影結(jié)果與手術(shù)后病理比較 69例患者中有66例共檢出SLN 75個(gè)，檢出率95.65%（66/69），超聲造影對(duì)SLN術(shù)前評(píng)估的靈敏性85.7%，特異性為96.3%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值90%和陰性預(yù)測(cè)值94.5%。見(jiàn)表2。

表2 75個(gè)SLN超聲造影結(jié)果與手術(shù)后病理比較

3 討 論

腋窩淋巴結(jié)清掃（ALND）屬于傳統(tǒng)乳腺癌手術(shù)的常規(guī)操作，清掃后可能阻礙上肢淋巴液的引流，導(dǎo)致患者上肢腫脹、疼痛及活動(dòng)受限，給患者的正常生活帶來(lái)不便及痛苦，影響生活質(zhì)量[1]。SLN是乳腺癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)必須經(jīng)過(guò)的途徑，同時(shí)也是腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)，理論上來(lái)說(shuō)SLN檢測(cè)能預(yù)測(cè)區(qū)域轉(zhuǎn)移信息[2-3]，通過(guò)SLN活檢術(shù)預(yù)測(cè)腋下淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，可以避免不必要的術(shù)源性損傷。這一結(jié)論也被國(guó)外學(xué)者證實(shí)[4]。從而決定是否進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)的指導(dǎo)方針和標(biāo)準(zhǔn)的診斷和治療乳腺癌和美國(guó)乳腺癌的臨床實(shí)踐指南明確指出，乳腺癌的SLN活檢可以準(zhǔn)確的評(píng)估腋窩淋巴結(jié)的病理狀態(tài)，它是安全的，對(duì)腋窩淋巴結(jié)陰性的患者有效。它可以替代ALND，顯著減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

目前，SLN定位的常用方法主要為放射性核素法及染料法，臨床上將兩者聯(lián)合應(yīng)用定位SLN，準(zhǔn)確率達(dá)96%,假陰性率為5%～10%[5]，但是放射性核素和染料法的應(yīng)用均有缺陷[6]：放射性核素檢查費(fèi)用昂貴，需要特殊設(shè)備，并且可能出現(xiàn)放射性污染，很大程度上限制了推廣；放射性核素標(biāo)記小分子物質(zhì)，容易進(jìn)入第二級(jí)淋巴結(jié)，導(dǎo)致標(biāo)記的淋巴結(jié)數(shù)量較實(shí)際增多；染料法需要解剖淋巴網(wǎng)結(jié)構(gòu)，是一種有創(chuàng)檢查，同時(shí)，染料容易導(dǎo)致蕁麻疹、皮疹等過(guò)敏現(xiàn)象，注射部位壞死等并發(fā)癥的發(fā)生。

超聲造影的原理是通過(guò)不同途徑注射造影劑，增強(qiáng)與組織的對(duì)比，增強(qiáng)對(duì)組織、器官和病變組織的差異顯示。該造影劑是磷脂及聚已二烯外殼包裹的六氟化硫微泡，可自由通過(guò)血管及淋巴管，在臨床使用容易被呼吸代謝，也能被腎臟清除，一般不出現(xiàn)過(guò)敏等并發(fā)癥，使用過(guò)程比較安全[7]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，69例患者中有66例患者檢出SLN，檢出率高達(dá)95.65%，說(shuō)明通過(guò)觀察淋巴管的走行，可以準(zhǔn)確的定位SLN，為后期SLN的活檢提供信息。許多文獻(xiàn)中定義均勻性增強(qiáng)SLN為良性，不均勻增強(qiáng)型和未見(jiàn)造影劑灌注為轉(zhuǎn)移性SLN。該研究通過(guò)4種顯像模式得出，52例均勻性高增強(qiáng)模式SLN手術(shù)病理均未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，3例不均勻性高增強(qiáng)模式中有2例未轉(zhuǎn)移，1例手術(shù)病理發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，20例局部不規(guī)則灌注缺失和未見(jiàn)造影劑灌注手術(shù)病理均發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，定性SLN的靈敏性85.7%，特異性為96.3%，這與文獻(xiàn)中靈敏性和特異性均達(dá)80%以上的結(jié)論一致[8]。本次研究過(guò)程中有3例患者未檢出SLN，潛在原因分析：3位患者的乳腺腫塊較大，平均直徑均大于5 cm，均位于外上象限，較大的腫塊對(duì)淋巴管造成擠壓，造影劑無(wú)法通過(guò)，導(dǎo)致腋窩淋巴結(jié)無(wú)法顯影。研究表明乳腺淋巴結(jié)是直接引流到腋窩和內(nèi)乳區(qū)兩種途徑[9-10]，內(nèi)乳區(qū)是除腋窩以外引流最多的區(qū)域，大量臨床試驗(yàn)證實(shí)，內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)的檢出率較低，本研究中在造影過(guò)程中單純的觀察腋窩淋巴結(jié)，有可能導(dǎo)致內(nèi)在途徑的SLN未被檢出。超聲造影不均勻高增強(qiáng)模式的3例患者中，既有轉(zhuǎn)移性患者，也有未轉(zhuǎn)移患者，所以該模式在診斷SLN的良惡性中還有待進(jìn)一步的試驗(yàn)。

超聲造影對(duì)SLN術(shù)前評(píng)估具有較高的靈敏性和特異性，但仍有一些假陰性，可能有以下原因：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為宏觀轉(zhuǎn)移和微觀轉(zhuǎn)移，部分微觀轉(zhuǎn)移患者淋巴結(jié)未發(fā)生明顯的解剖改變，超聲造影難以發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)形態(tài)及血液灌注異常。當(dāng)SLN發(fā)生宏觀轉(zhuǎn)移時(shí)，淋巴管的阻斷造成造影劑無(wú)法到達(dá)SLN，但可以通過(guò)交通支到達(dá)未受癌細(xì)胞侵犯的淋巴結(jié)，所以該淋巴結(jié)被認(rèn)為是SLN，但并不一定是真正意義上的SLN，導(dǎo)致假陰性的發(fā)生。

綜上所述，超聲造影可清晰地顯示所檢出的淋巴管及淋巴結(jié)，術(shù)前超聲造影對(duì)乳腺癌患者SLN的定位及定性有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，有利于指導(dǎo)淋巴結(jié)活檢，具有定位準(zhǔn)確、簡(jiǎn)單、方便等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用前景廣闊。但是超聲造影對(duì)SLN的檢出有一定的假陰性，如果能和其他方法聯(lián)合應(yīng)用，可以降低假陰性。