高危良性前列腺增生介入治療初步探討

劉祥鵬 武立新 張萬(wàn)高 胡茂能 含 笑 王國(guó)亮 陳 冬 李 龍 申 廣

良性前列腺增生（BPH）是老年男性常見疾病，可引起排尿困難及尿潴留等下尿路梗阻癥狀（LUTS），最終導(dǎo)致膀胱及腎臟損害。中重度前列腺增生行腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)或開放手術(shù)治療效果確切，但均需在麻醉下進(jìn)行，臨床上許多BPH患者因自身基礎(chǔ)疾病，難以耐受麻醉及手術(shù)，目前常采用治療手段為留置導(dǎo)尿管或留置膀胱造瘺管，易出現(xiàn)反復(fù)感染及膀胱攣縮等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)（PAE）是一種治療前列腺增生的介入手術(shù)，局部麻醉即可開展，高危良性前列腺增生患者可以耐受。本文回顧性分析9例行前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)高危良性前列腺增生患者臨床資料，初步評(píng)估其安全性及有效性，分析療效及并發(fā)癥，為進(jìn)一步擴(kuò)大樣本臨床研究提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月-2018年12月于合肥市第三人民醫(yī)院住院9例行前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)高危良性前列腺增生患者臨床資料。高危前列腺增生患均符合以下條件：年齡＞76歲，和/或伴有心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重病變或并發(fā)癥。排除神經(jīng)系統(tǒng)病變引起的神經(jīng)源性膀胱，行血PSA及盆腔MRI檢查排除前列腺惡性腫瘤。本資料慢性阻塞性肺疾病5例，高血壓病和/或冠心病患者3例，大于90歲高齡患者1例。術(shù)前國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）為（24.5±3.2）分，生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）為（4.7±1.7）分，前列腺體積為（49.5±11.3）mL。

1.2 手術(shù)方法 于介入科在局麻下經(jīng)皮右側(cè)股動(dòng)脈穿刺置管，用5F導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)管鞘置入腹主動(dòng)脈，進(jìn)入雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈后行動(dòng)脈造影，部分患者術(shù)前留置導(dǎo)尿管術(shù)中可參照定位，參照導(dǎo)尿管氣囊位置確定前列腺主要供血血管，分別與左側(cè)及右側(cè)前列腺動(dòng)脈置入PVA顆粒或明膠海綿顆粒，效果不確切者使用鋼圈進(jìn)行栓塞。栓塞過(guò)程在透視下進(jìn)行，栓塞完畢后造影檢查確定前列腺動(dòng)脈已成功被栓塞。結(jié)束后退出導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘，按壓穿刺部位并加壓包扎。治療后保留導(dǎo)尿管1周，常規(guī)使用廣譜抗生素預(yù)防感染。術(shù)后1周拔除導(dǎo)尿管觀察排尿情況，仍尿潴留患者繼續(xù)留置導(dǎo)尿管至1月。根據(jù)患者情況使用治療前列腺增生藥物如非那雄胺及坦索羅辛。術(shù)后6個(gè)月復(fù)診監(jiān)測(cè)Qmax、前列腺體積、IPSS、QOL。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s描述，治療前后均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

9例患者均能耐受局麻介入手術(shù)，術(shù)中、術(shù)后未發(fā)現(xiàn)原有基礎(chǔ)疾病加重。8例成功行雙側(cè)前列腺栓塞術(shù)，前列腺造影見前列腺血供豐富（見圖1），9例中8例成功行雙側(cè)前列腺栓塞術(shù)，術(shù)后1周拔除導(dǎo)尿管，7例患者小便能自解。1例高齡患者在手術(shù)時(shí)出現(xiàn)左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈夾層，僅行右側(cè)前列腺動(dòng)脈單側(cè)栓塞，術(shù)后1周拔除導(dǎo)尿管仍尿潴留，再次保留導(dǎo)尿并給予口服非那雄胺，3個(gè)月后拔除導(dǎo)尿管夜間仍尿潴留，行膀胱造瘺術(shù)。另外1例患者術(shù)后1個(gè)月拔除導(dǎo)尿管后小便能自解。雙側(cè)前列腺動(dòng)脈栓塞患者手術(shù)前與手術(shù)后6個(gè)月比較，Qmax顯著提高，IPSS、QOL及前列腺體積均顯著下降，見表1，Qmax，IPSS、QOL及前列腺體積差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

圖1 患者前列腺造影圖像

表1 高危良性前列腺增生患者前列腺動(dòng)脈栓塞手術(shù)前后結(jié)果比較（±s）

表1 高危良性前列腺增生患者前列腺動(dòng)脈栓塞手術(shù)前后結(jié)果比較（±s）

組別 Qmax(mL/s)IPSS評(píng)分 QOL 前列腺體積術(shù)前 5.9±4.9 26.8±3.2 5.1±8.3 57.0±7.1術(shù)后6個(gè)月 17.1±1.1 5.6±1.5 2.3±4.6 34.4±4.1 t -6.12 30.49 7.22 9.02 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討 論

良性前列腺增生（BPH）是老年男性常見疾病，BPH導(dǎo)致排尿困難及尿潴留等下尿路梗阻癥狀（LUTS），最終引起膀胱及腎臟損害。經(jīng)尿道前列腺切除或剜除術(shù)是治療良性前列腺增生常見手術(shù)方式，需要在椎管麻醉或全身麻醉下進(jìn)行，然而臨床上有許多前列腺患者因高齡、有重要器官嚴(yán)重病變或功能損害，常不能耐受麻醉，目前治療手段只有留置導(dǎo)尿管或膀胱造瘺管，易出現(xiàn)反復(fù)感染及膀胱攣縮等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。

Demeritt J S等[1]報(bào)道1例出血及尿潴留BPH患者，不能行外科手術(shù)，選擇PAE治療后排尿梗阻癥狀明顯緩解，隨訪后發(fā)現(xiàn)患者前列腺體積縮小明顯，且PAE術(shù)后無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，提出PAE可用于BPH治療。有學(xué)者行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究PAE效果，通過(guò)對(duì)前列腺增生犬行PAE治療，發(fā)現(xiàn)12周后犬前列腺體積明顯縮小，病理結(jié)果顯示部分前列腺供血?jiǎng)用}栓塞，周邊部分腺體結(jié)構(gòu)消失，殘存腺體萎縮，膀胱、直腸及輸精管未見異常，認(rèn)為PAE能縮小前列腺體積[2]。隨后其團(tuán)隊(duì)對(duì)48例高危良性前列腺增生患者行PAE治療，隨訪3個(gè)月術(shù)后Qmax明顯增加，IPSS、QOL、前列腺體積及殘余尿均顯著下降，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[3]。本研究結(jié)果我們分析9例行前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)高危良性前列腺增生患者臨床資料顯示雙側(cè)前列腺動(dòng)脈栓塞患者Qmax，IPSS、QOL及前列腺體積差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與其研究結(jié)果一致。結(jié)合文獻(xiàn)筆者分析PAE技術(shù)是在數(shù)字減影血管造影引導(dǎo)下栓塞前列腺動(dòng)脈，使前列腺組織缺血及壞死萎縮、前列腺體積縮小，從而緩解膀胱流出道的阻力，并在一定程度上改善前列腺增生引起的LUTS癥狀[4-5]。該手術(shù)局麻即可開展，手術(shù)禁忌癥少，高危良性前列腺增生患者耐受良好。PAE技術(shù)關(guān)鍵是準(zhǔn)確定位前列腺供血?jiǎng)用}，本院使用DSA機(jī)器具備C臂類CT功能，筆者體會(huì)是在手術(shù)前留置導(dǎo)尿管能更加快速幫助術(shù)中定位前列腺，有利于前列腺動(dòng)脈定位，避免異位栓塞，若能聯(lián)合同步CT定位更能有效避免異位栓塞。本研究資料1例患者年齡超過(guò)90歲，行PAE時(shí)左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈出現(xiàn)夾層，僅行右側(cè)前列腺動(dòng)脈栓塞，術(shù)后患者仍尿潴留。筆者推測(cè)左右前列腺動(dòng)脈可能存在交通支，單側(cè)栓塞后前列腺血供影響小，因此前列腺縮小不明顯，PAE時(shí)應(yīng)栓塞雙側(cè)前列腺動(dòng)脈，這與國(guó)外學(xué)者報(bào)道一致[6]。隨年齡的增加，動(dòng)脈硬化程度會(huì)相應(yīng)加重，對(duì)于高齡患者行PAE手術(shù)術(shù)前評(píng)估非常重要，可減少并發(fā)癥同時(shí)提高手術(shù)效果。

綜上所述，PAE可為高危良性前列腺增生患者提供一種新的治療方式，其安全性和有效性較高，國(guó)內(nèi)專家對(duì)安全性及近中期療效給與了充分肯定，尤其對(duì)于不能行外科手術(shù)治療的BPH患者具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[7]。本研究?jī)H分析我院患者臨床資料，病例數(shù)相對(duì)較少，隨訪時(shí)間偏短，遠(yuǎn)期能否長(zhǎng)期改善患者下尿路癥狀及提高生活質(zhì)量還有待于進(jìn)一步研究。