腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)在無張力修補(bǔ)中的應(yīng)用效果

高 峰 汪春杰 楊德勇

腹股溝疝是臨床最為常見的外科疾病，目前在診斷明確后多以手術(shù)治療為首選，其中無張力修補(bǔ)術(shù)（OTFH）最為常見，使得患者臨床癥狀得到迅速緩解[1]。然而隨著人民群眾對(duì)手術(shù)治療的期待程度不斷升高，OTFH創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、恢復(fù)慢以及復(fù)發(fā)率高等不足受到了廣泛的詬病[2]。近年來隨著臨床外科手術(shù)理念和設(shè)備的不斷發(fā)展和更新，以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)手術(shù)憑借創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)勢(shì)，逐漸取代了傳統(tǒng)的無張力修補(bǔ)術(shù)，并在臨床各個(gè)科室得到了廣泛的應(yīng)用[3]。為進(jìn)一步評(píng)價(jià)經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）在腹股溝疝無張力修補(bǔ)中的應(yīng)用效果及臨床應(yīng)用價(jià)值，本院開展此次專項(xiàng)研究，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料隨機(jī)選取2020年1月-12月于本院行手術(shù)住院治療的90例腹股溝疝患者作為研究對(duì)象。①納入標(biāo)準(zhǔn)：符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均經(jīng)癥狀表現(xiàn)、影像學(xué)（X線、B超）等診斷明確；符合手術(shù)指征，對(duì)手術(shù)耐受且無麻醉及手術(shù)禁忌癥；意識(shí)清醒，溝通表達(dá)及認(rèn)知、理解能力均較好；病例資料完整，均知情本研究并簽署知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、嚴(yán)重器質(zhì)性或心腦血管疾病、凝血功能障礙、腫瘤、手術(shù)禁忌癥、腹部手術(shù)史、精神障礙、認(rèn)知及溝通障礙及病例資料不完整者。90例腹股溝疝患者根據(jù)臨床術(shù)式不同分為TAPP組與OTFH組，各45例。TAPP組患者中男36例，女9例，年齡22～70歲，平均年齡（46.77±6.25）歲，其中斜疝39例，直疝6例；疾病分型：Ⅰ型9例，Ⅱ型15例，Ⅲ型18例，Ⅳ型3例。OTFH組患者中男40例，女5例，年齡26～72歲，平均年齡（47.13±6.02）歲，其中斜疝42例，直疝3例；疾病分型：Ⅰ型12例，Ⅱ型9例，Ⅲ型21例，Ⅳ型3例。兩組患者性別、年齡、疾病類型及分型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法兩組患者入院后均完善相關(guān)檢查，均由同一組麻醉醫(yī)師及手術(shù)醫(yī)師行手術(shù)治療。TAPP組患者均接受經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療，OTFH組患者均接受常規(guī)開放性無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療。兩組患者術(shù)后均給予生命指征監(jiān)測(cè)和常規(guī)護(hù)理。

1.2.1TAPP組患者入室后 指導(dǎo)患者取頭低腳高仰臥體位，氣管插管全麻成功后，于臍下下緣做10 mm弧形狀切口，常規(guī)建立人工氣腹并置入腹腔鏡及10 mmTrocar，另于臍水平位置、腹直肌外緣兩側(cè)下各做一個(gè)50 mm切口并分別置入Trocar。對(duì)患者腹腔進(jìn)行仔細(xì)探查并對(duì)腹腔粘連部位進(jìn)行有效分離，進(jìn)一步觀察并確定疝位置、類型、大小、內(nèi)容物、疝環(huán)外周腹膜情況。于疝環(huán)上20 mm處切口腹膜并游離腹膜前間隙，依據(jù)患者實(shí)際情況游離或橫斷疝囊，縫合固定直徑＞30 mm的直疝。修剪合適的補(bǔ)片，經(jīng)臍部觀察孔將補(bǔ)片置入腹腔腹膜前間隙處，小心展開并置放平整，仔細(xì)觀察置放的補(bǔ)片是否有效覆蓋疝環(huán)或肌恥骨孔，將其與組織進(jìn)行粘合、固定，采用可吸收線連續(xù)縫合腹膜切口，術(shù)畢。

1.2.2OTFH組患者主要行連續(xù)性硬膜外間隙阻滯麻醉，部分患者行局部浸潤(rùn)麻醉或全身麻醉。常規(guī)腹股溝疝切口入路，切開腹外斜肌腱膜、提睪肌以充分顯露疝囊，游離疝囊（女性患者子宮圓韌帶不做游離處理），其中較大疝囊可做切斷處理，縫合疝囊近端，止血曠置遠(yuǎn)端。取修補(bǔ)平片，合理裁剪后置于精索后并小心展開、置放平整，仔細(xì)觀察置放的補(bǔ)片是否有效覆蓋內(nèi)環(huán)及腹股溝三角區(qū)，最后固定縫合補(bǔ)片及各腹膜下層次，術(shù)畢。

1.3 觀察及評(píng)價(jià)指標(biāo) ①記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間；采用視覺模擬評(píng)分法（VAS評(píng)分）[4]對(duì)兩組患者術(shù)后24 h、72 h的疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中0～3分為輕度疼痛，患者能忍受，4～6分為中度疼痛，疼痛明顯并影響休息但尚可忍受，7～10分為重度疼痛，患者疼痛強(qiáng)烈，難以忍受；其評(píng)分越高提示患者的疼痛越為嚴(yán)重。②評(píng)價(jià)并比較兩組患者臨床治療效果[5]，其中以患者術(shù)后腹股溝腫塊＜0.1 cm，其完全或基本消失，兩側(cè)清晰可見，術(shù)后無復(fù)發(fā)視為基本治愈；以患者術(shù)后腹股溝區(qū)的腫塊≥0.1 cm但＜0.2 cm，術(shù)后無復(fù)發(fā)視為有效；以患者術(shù)后臨床癥狀及腹股溝區(qū)的腫塊均未有明顯改善甚至病情加劇視為無效，臨床總有效率=（基本治愈+有效）/總病例數(shù)×100%。③統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及隨訪12個(gè)月的疾病復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本次研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)以及術(shù)后相關(guān)康復(fù)指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；TAPP組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后24 h及72 h的VAS評(píng)分均明顯低于OTFH組，術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間均較OTFH組患者明顯縮短，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后相關(guān)康復(fù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后相關(guān)康復(fù)指標(biāo)比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)VAS評(píng)分(分) 術(shù)后首次排氣時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)術(shù)后24 h 術(shù)后72 h TAPP組 45 43.79±12.52 12.33±5.40 3.83±0.92 2.02±0.54 13.22±1.54 4.35±1.27 OTFH組 45 40.22±11.84 16.96±4.84 5.36±1.14 3.39±0.85 16.05±1.09 7.69±3.09 t 1.390 4.283 7.006 9.126 10.062 6.707 P 0.168 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

2.2 兩組患者手術(shù)療效比較 TAPP組患者臨床治療總有效率顯著高于OTFH組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)療效比較 例(%)

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及隨訪復(fù)發(fā)情況比較 TAPP組患者中未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥情況，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于OTFH組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后隨訪12個(gè)月，TAPP組患者疾病復(fù)發(fā)率低于OTFH組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及隨訪復(fù)發(fā)情況比較 例(%)

3 討 論

本研究結(jié)果顯示與傳統(tǒng)的OTFH手術(shù)治療患者相比，選擇TAPP的患者在手術(shù)時(shí)間上未見差異，說明TAPP并不會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，相反與開放手術(shù)的耗時(shí)相當(dāng)，均能夠?yàn)榛颊咛峁┘皶r(shí)的治療[6]。此外本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)與OTFH組患者相比，TAPP組患者不僅術(shù)中出血量、術(shù)后24 h及72 h的VAS評(píng)分均明顯降低，而且術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間均明顯縮短，與李瑞斌等[7]研究報(bào)告結(jié)果相吻合，說明TAPP手術(shù)治療方案符合現(xiàn)代臨床微創(chuàng)治療理念，尤其是腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用，使得患者能夠在小創(chuàng)口下完成手術(shù)，減少了患者的創(chuàng)傷和術(shù)中刺激，促進(jìn)了患者的術(shù)后恢復(fù)[8]。

本研究所采用的TAPP手術(shù)除了通過腹腔鏡能夠在直視下完成精準(zhǔn)操作，有效避免了對(duì)腹腔臟器的額外刺激或損傷，而且還通過經(jīng)腹腹膜前入路，還能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)整個(gè)腹腔進(jìn)行探查的效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能存在的隱匿疝或其他疾病[9]，因此本研究中TAPP組不僅臨床總有效率較OTFH組顯著升高，而且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于OTFH組，這與廖家龍等[10]文獻(xiàn)報(bào)告結(jié)果相一致，再次肯定了TAPP治療的安全性。此外本研究中對(duì)兩組患者進(jìn)行術(shù)后隨訪12個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)TAPP組患者無復(fù)發(fā)情況，其疾病復(fù)發(fā)率明顯低于OTFH組，說明臨床開展TAPP手術(shù)的安全性、有效性和長(zhǎng)期性值得肯定。

綜上所述，經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝臨床療效確切，其能有效降低患者術(shù)后疼痛程度及并發(fā)癥的發(fā)生率，患者術(shù)后康復(fù)快、疾病復(fù)發(fā)率低，因此值得臨床推廣應(yīng)用。