NHR比值對靜脈溶栓后患者預后的預測價值

文見尚 劉奇龍 汪 義 徐海波 方躍輝

腦卒中的發生率、致死率、致殘率在我國位居前列。急性缺血性腦卒中（AIS）約占所有腦卒中疾病的60%～70%，時間窗內使用靜脈溶栓藥物已成為治療重要措施[1]。但仍有部分患者在接受靜脈溶栓后血管依然處于閉塞狀態，尤其是大血管閉塞的患者，不利于預后。據此，若可早期預測AIS患者rt-PA靜脈溶栓治療預后情況，對治療方案的調整及改善患者預后至關重要。腦缺血后導致組織損傷機制眾多，近年來研究證實，炎癥反應在AIS的整個發病過程中發揮關鍵調控作用[2]。中性粒細胞被普遍認為是首個遷移至受損腦組織的外周免疫細胞，可從多方面發揮神經毒性作用而加重腦損傷，因此，中性粒細胞計數可預測卒中患者的不良預后[3]。高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）可降低動脈粥樣硬化性卒中患者預后不良的風險[4]。中性粒細胞計數與高密度脂蛋白膽固醇之比（NHR）作為炎癥的一種新興指標，被認為可能是AIS患者功能預后不良重要且獨立的預測指標。因此，本研究擬研究NHR對AIS患者溶栓預后的影響，尋求早期、準確、簡潔的監測指標。報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 我們納入了本醫院2019年-2021年期間接受靜脈rt-PA治療的167例臨床診斷為AIS的患者，其中40例因資料不完整而排除。最后納入本分析的127例患者。同時，納入127例病例作為健康對照組（HCs）。AIS患者納入標準如下：年齡18～90歲；發病時間4.5 h；頭顱CT和MRI檢查明確為缺血性腦卒中；病前mRS評分為0分；本人或家屬簽署治療知情同意書。依據《中國缺血性腦卒中診治指南2018》[5]，排除有靜脈溶栓禁忌癥的患者。

1.2 數據收集 入院24 h內采集血樣，NHR通過中性粒細胞計數除以HDL-C計數計算。根據入院NHR評分，將所有患者分為三組。收集所有AIS患者的資料，如年齡、性別、中性粒細胞計數、美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）。同時，我們通過兩位經過培訓的醫生經電話訪談收集的AIS患者發病3個月后的改良Rankin量表（mRS）評估情況。

1.3 嚴重程度定義 3個月后mRS評分為0～1分的患者被置于預后良好組，而其余患者歸于預后不良組。根據NIHSS評分確定AIS的嚴重程度，AIS預測分組如下：輕度卒中（NIHSS為評分0～5分）、中度卒中（NIHSS評分為6～10分）和重度卒中（NIHSS評分＞10分）。

1.4 統計學分析 采用SPSS 25.0統計學軟件處理數據，計量資料用“均數±標準差”表示，單因素分析選擇獨立樣本t檢驗，分類資料用例數結合百分比表示，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組研究對象的基線數據比較 本研究一共納入254例研究候選人，其中127例AIS患者為觀察組，另外127例為健康對照組。如表1所示，兩組研究對象年齡、性別、基礎疾病等基線數據比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。而AIS患者的中性粒細胞計數水平、HDL-C和NHR水平之間差異具有統計學意義（P＜0.01）。

表1 兩組研究對象的基線數據比較

2.2 不同NHR水平分組基線數據比較 觀察組患者分為低NHR水平組（NHR＜3.65）、中NHR水平組（3.65≤NHR≤5.59）和高NHR水平組（NHR＞5.59）。經過三組比較結果顯示（見表2），年齡、性別、高血壓、糖尿病差異無統計學意義（P＞0.05）。三組患者溶栓后NIHSS評分較入院時均呈下降趨勢，且差異具有統計學意義（P＜0.01），表明靜脈溶栓治療對AIS患者臨床有效。與低NHR水平組患者相比，高NHR水平組患者的NIHSS入院、24 h NIHSS、7天NIHSS、3個月mRS、中性粒細胞計數均呈上升趨勢（P＜0.01），高密度脂蛋白水平呈下降趨勢（P＜0.01），表明不同的NHR水平患者其預后具有差異性。

表2 不同NHR水平分組基線數據比較

2.3 NHR水平與神經功能缺損程度關系 低NHR水平組中重度卒中5人，占26%；中NHR水平組中重度卒中7人，占18%；高NHR水平組中重度卒中6人，占26%。表明，NHR水平與神經功能缺損程度有明顯相關性，且具有統計學意義（P＜0.01），NHR水平越高，7天后NIHSS評分越高。見表3。

表3 不同NHR水平分組神經功能缺損程度比較 例(%)

2.4 NHR水平與預后的關系 根據預后將觀察組127例患者分為預后良好組及不良預后組，如表4所示，預后良好組患者的NHR水平明顯低于預后不良組（P＜0.01），提示NHR水平對預后具有預測作用，且NHR越高提示不良預后可能性越高。此外，再次根據NHR水平分組后分析可見，高NHR水平組（NHR＞5.5）中54%的患者出現不良結局，中NHR水平組（3.6≤NHR≤5.5）中30%的患者出現不良結局，而低NHR組（NHR＜3.6）的不良結局為21%。

表4 NHR水平與預后的相關性

3 討 論

3.1 臨床對于預測靜脈溶栓患者預后的指標 目前臨床對于預測靜脈溶栓患者預后的指標多為血清脂蛋白磷脂酶A2（Lp-PLA2）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等標志物，但部分醫院因條件限制無法獲取，這為臨床預測患者預后帶來一定的困難[6]。大腦對缺血損傷的反應包含一個急性和長期的炎癥過程，AIS發生后數小時內，白細胞亞群因局部炎癥反應迅速激活，主要是中性粒細胞。研究表明，出現在梗死灶及缺血半暗帶區的中性粒細胞可加速血腦屏障的破壞，導致微血管阻塞，發揮神經毒性從而加重腦損傷。同時，中性粒細胞可產生活性氧，分泌多種蛋白酶類，增加血管通透性，加重血管損傷[7]。此外，激活的中性粒細胞可促使TNF-α、IL-6、基質金屬蛋白酶等多種促炎因子釋放，從而進一步加重腦損傷。HDL-C還具有抑制中性粒細胞活化、附著、擴散和遷移的能力[8]。由于AIS患者中性粒細胞增多和HDL-C減少之間的相互作用，炎性活動和異常脂質代謝會增加AIS不良預后風險[9]。故中性粒細胞計數及高密度脂蛋白膽固醇均可作為預測AIS患者靜脈溶栓預后指標，但由于中性粒細胞和HDL-C之間復雜的相互關系，NHR綜合指數可能更可靠。

3.2 NHR與AIS患者預后的相關性分析 本研究結果顯示：①AIS觀察組患者的NHR水平高于 HCs患者（P＜0.01），說明中性粒細胞計數及高密度脂蛋白膽固醇在AIS過程中發揮作用，具有預測溶栓后不良反應的作用，驗證了上文所論述的觀點；綜合指數對于預測AIS靜脈溶栓患者預后具有統計學意義。②溶栓后第90天，127例AIS患者中預后不良患者有37例，占29.1% ，重度卒中患者18例，占14.2%，可論證上述觀點，仍有部分AIS患者在溶栓后無法得到較好的預后。③NHR水平與AIS患者的神經功能缺損癥狀顯著相關，NHR水平越高，NIHSS評分相對越高。④NHR水平與AIS患者的3個月預后顯著相關。

但是，我們的研究依然有許多局限。首先，本研究的樣本量較小；NHR水平和預后之間的關系沒有得到足夠全面的介紹，未排除其他因素（如基礎疾病、年齡、尿酸等）對預后的干擾影響。其次，由于回顧性干預隊列研究，對高NHR水平對AIS 患者不良結局的致病作用分析有限；因此，無法得出因果關系。此外，由于本研究涉及的患者均來自同一地區的同一家醫院，因此所獲得的結果存在一定的局限性。最后我們無法闡明NHR對AIS患者預后作用的具體機制。然而，我們的初步研究可能為臨床提供重要線索。