基于認知發現學習理論的PBL教學法在心內科教學中的應用價值

張 谷 林 暉 陳 玲

與以問題為基礎的學習（PBL）教學法相比，醫學院中以授課為基礎的傳統醫學教學模式在理念設計、教學方法實施、評估體系及實施效果等方面均存在一定差異性[1]。PBL教學法是以學生為中心，以問題為導向，由醫學院教師引導的一種教學與學習方法，其以小組形式促使醫學生獲取專業知識、并解決知識問題，提升自身醫學素質等[2]。認知發現學習理論由心理學家提出，指出認知是在個體具備專業知識架構時獲取新知識，且將新知識逐漸吸收逐步變為舊知識的過程，同時還可改造與發展舊知識架構[3]。醫學教學中在原有PBL基礎上加上心理輔導、誘導等方式，老師通過提升醫學生基礎學習的動力，啟發其逐步獲取新知識，并慢慢吸收，提升醫學生專業知識水平及技能。本研究分析在醫學院心內科教學中實施基于認知發現學習理論的PBL教學法的價值，旨在為臨床教學提供參考，現匯報如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象 本次研究將廣東醫科大學2016級本科臨床專業1、2、3、4班中126人（合堂一）作為研究班級，將廣東醫科大學2016級本科臨床專業5、6、7、8班中132人（合堂二）作為對照班級，均為隨機分班。

1.2 研究方法

1.2.1 對照班級實施單一PBL教學法 ①臨床老師預先接受培訓，內容為：PBL教學法的教學理念及方法設計、醫學生思維方案及心內科典型案例講解等。②教學方法設定：老師結合自身臨床經驗，通過PBL教學法為醫學生制定教學方案。③教學過程：討論提綱準備:老師緊扣心內科教學大綱，結合每節課心內科知識架構，為醫學生設計教學方案，在課前依據教學大綱將每節課的教學內容分為幾個部分，作為課堂的討論提綱；醫學生準備：醫學生需掌握收集與查閱網絡與圖書館文獻資料、實踐研究與實驗、影像學資料閱讀等方法，便于后續集中討論、老師講解點評后的資料查詢等；集中討論：心內科老師依據預習的教學大綱，結合心內科病例，提出問題，讓學生進行討論；歸納講評：老師分別總結與評價每個醫學生的自主學習能力，并指出不足之處及優點，對存在爭議的地方及時給予解惑、澄清。對于知識講解過程中醫學生提出的問題，老師加以引導促使其能進一步深思[4]。最終由老師歸納總結教課內容,以此為醫學生提供完整的心內科知識體系。

1.2.2 研究班級實施基于認知發現學習理論的PBL教學法 ①培訓：預先對老師培訓認知發現學習理論，并結合臨床教學經驗及PBL教學法，制定心內科教學方案。②心內科相關知識的學習：課前預習：老師依據預習提綱將心內科知識學習的目的及要求等告知，促使醫學生能有目的、系統的預習心內科知識的基本結構，并產生初步印象。例如預先了解冠心病、急性心肌梗死等病癥的相關知識，如疾病誘因、臨床表現及解剖結構等；課前提問：集中討論前老師先讓醫學生分組畫當堂課疾病的解剖結構圖等，促使醫學生能初步認知疾病的相關背景知識及印象，以此增加互動性，提升參與興趣及意識；相互討論：通過分組開展討論，集中分析當堂課疾病的誘因、臨床表現等內容，并相互指出不正確概念及錯誤等；點評：老師逐層點評，指出當堂課疾病的解剖結構圖中的錯誤及不足之處，同時講解疾病的相關知識。強調疾病誘發原因等, 為后續進一步學習打好基礎。③發現法教學：老師通過知識結構圖，啟發醫學生深入理解及掌握心內科疾病的誘因，早期癥狀及疾病進展的不良后果等，通過PBL教學法，結合實踐，以小組進行討論心內科疾病癥狀與體征, 最終通過思考與反思，老師進一步講解，通過舉例臨床案例的方式，加深醫學生對心內科疾病的認知，通過小組間討論綜合分析案例，強化心內科疾病知識的認知程度，以此進一步提升教學效果。

1.3 觀察指標 ①分析兩個班級的心內科考核成績。考核內容包含醫學生的理論知識（50分）、操作考試（30分）及行為規范（20分）3個部分，分數均為100分。②分析兩個班級的心內科教學效果。自行設計調查問卷，內容包含5個方面：相關課題學習、課題組織、重點突出、參與互動等，問卷總分為100分，教學效果分為優、良、差其中優≥85分，良為65～84分，差＜65分。優良率=（優+良）例數/每個班級例數×100%。③分析兩個班級的心內科教學滿意度。采用臨床專業自行設計教學滿意度問卷評價，總分為100分，其中＞90分為非常滿意、80～89分滿意、70～79分為基本滿意、＜70分為不滿意，教學滿意度=（每個班級例數-不滿意例數）/每個班級例數×100%。

1.4 統計學方法 數據均以SPSS 23.0統計學軟件處理，計量資料以（±s）表示行t檢驗；計數資料以[n（%）]表示行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩個班級學生的心內科考核成績 對參與本研究的兩個班級學生進行問卷調查，發現研究班級學生的心內科考核成績得分高于對照班級，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。表明大多數醫學生喜歡通過基于認知發現學習理論的PBL教學法進行教學，通過此教學方式可明顯強化醫學生對心內科疾病知識的認知程度。

表1 兩個班級學生的心內科考核成績比較（±s，分）

表1 兩個班級學生的心內科考核成績比較（±s，分）

組別 n 理論知識 操作考試 行為規范 總成績對照班級13234.55±2.4419.68±1.8914.36±1.3373.04±5.66研究班級12646.87±3.5627.57±2.3518.69±1.4593.13±7.36 t 32.550 29.782 25.013 24.643 P 0.001 0.001 0.001 0.001

2.2 兩個班級學生的心內科教學效果比較 研究班級的心內科教學效果中教學優良率高于對照班級，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。上述結果進一步證實在臨床專業心內科教學中實施基于認知發現學習理論的PBL教學法，可顯著促進教學效果提升。

表2 兩個班級學生的心內科教學效果比較 例(%)

2.3 兩個班級學生的心內科教學滿意度比較 研究班級學生的教學滿意度高于對照班級，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。結果表明通過基于認知發現學習理論的PBL教學法對臨床專業醫學生進行心內科教學，可加深醫學生對專業知識的認知，同時還可提升其學習的積極主動性，提升教學滿意度。

表3 兩個班級學生的心內科教學滿意度比較 例(%)

2.4 教學評價 在實施基于認知發現學習理論的PBL教學法后，老師認為醫學生掌握心內科知識程度、道德行為、操作能力等方面均明顯提升，表現在醫學生可直觀、熟練的分析心內科疾病案例，通過收集資料、查閱文獻、實踐研究等方式找尋最為完整的處理方案，且通過真實案例的分析，可促使醫學生能靈活運用已學到的知識，并加強自身實踐研究能力。

3 討 論

3.1 基于認知發現學習理論的PBL教學法與單一PBL教學法的區別 PBL教學法與認知發現學習理論的教學主體均為醫學生，但前者是以圍繞問題為基礎、教師為引導的核心開展，在教師給出討論提綱后，醫學生利用自身便利條件查詢網絡、圖書館、書本等收集討論提綱中內容信息，教師在課堂上依據之前給出的討論提綱授課，并提出問題由醫學生進行討論，之后教師進行歸納點評，指出醫學生的不足之處，并詳細解答醫學生的困惑等，在教師的引導下醫學生進一步思考，最終由老師歸納總結授課內容，此過程為醫學院PBL教學的過程。而在認知發現學習理論的基礎上施行PBL教學，則是讓醫學生以已獲得的知識結構來接納醫學新知識，新知識與舊知識相互聯系起來，建立新的知識體系，同時又能促使舊知識獲得改造與發展，以此促進醫學生對知識的理解、轉化與應用，從而提升醫學生的自主學習能力。

3.2 基于認知發現學習理論的PBL教學法的應用價值

3.2.1 樹立以學生為中心的教育理念 基于認知發現學習理論的PBL教學法的教學中心是醫學生，致力于培養學生的創新精神與創新能力，轉變傳統醫學教育模式中把學生當作被動傾聽者與接受者、以教師為絕對權威的慣性思維，因而要求在實施過程中，可由醫學生認真感受、觀察分析與思考，促使其能將感性思維升華成理性思維，進而使醫學生主動掌握心內科疾病的病程，熟知疾病發生、發展規律、不良后果等，而且每個醫學生小組討論分析過真實與典型的案例，親身感受心內科疾病的分析、思考、推理與判斷的全過程，體會主動參與、探究發展、交流合作的學習方式帶來的樂趣。基于認知發現學習理論的PBL教學法為每個醫學生提供多渠道、相對個性化的知識獲取機會，緊密結合實際理論，提升醫學生綜合素質，為醫學生走向社會及醫學事業的發展奠定基礎。

3.2.2 鼓勵醫學生多方位思考 基于認知發現學習理論的PBL教學法通過真實典型的案例，強調教學目標，同時結合教師的臨床經驗與診治經驗等，篩選出代表性強、典型的案例供醫學生分析，促其能舉一反三，以強化教學效果[5]。例如對于被誤診為胃潰瘍的急性下壁心肌梗死，患者因得不到及時積極有效的針對性治療而死亡的臨床誤診案例，需強調、重視急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷，多方面啟發醫學生在明確臨床征象的同時樹立臨床診斷的整體觀，多方面思考、鑒別，以規避疾病漏診、誤診。臨床案例信息應適量，保持客觀生動，能引人入勝，且源于臨床實踐的典型性強的真實案例具有一定綜合性，能全方位反映臨床教學內容的理論體系，便于對醫學生思維啟發，提升其主動性，積極參與到臨床案例的分析、討論中，最終由感性認知升華為理性認知[6]。因此分析典型心內科案例是基于認知發現學習理論的PBL教學法的重要環節，通過認真的分析與討論可顯著提升教學質量與效果。

3.2.3 培養醫學生的創新意識 為培養醫學生的創新意識，通過設計具啟發性的問題，逐層深入，由單一過渡到綜合，由表及里、由淺及深，分析案例的同時給醫學生留下問題的懸念，以充分激發其思維創新能力[7]。比如，對于誤診為胃潰瘍的急性下壁心肌梗死臨床誤診案例，問題可設計為“臨床主訴主要為上腹部疼痛，涉及牽連的臨床臟器是哪些？”充分討論后，問題逐步過渡至“通過臨床查體及輔助檢查資料，并結合患者現有病史，推斷患者最為可能的臨床診斷是什么？”等問題。為培養醫學生的創新能力、參與意識，充分發揮其自身的主觀能動性，講師或教授需利用現有信息平臺，如微信、QQ等，將臨床案例在課前下發，列出需解決的問題，由醫學生自由地翻閱醫學教材、相關參考書等，做好課堂發言準備[8]。促使醫學生接受自學模式，強化其獨立學習的能力，促其積極主動地參與醫學教學過程。多個醫學生可自由組建學習小組或團隊，開展課前討論活動，提供自我展示平臺，既可參與醫學學術的交流，又可培養彼此間的默契與團隊精神，強化學習效果，實現一舉多得。

3.2.4 拓展醫學生的臨床思路 課堂教學中教師發揮其關鍵性作用，如問題設計、引導與激勵醫學生、組織、診斷、導向等的作用。教師的三種角色分別為設計者、參與者與合作者。在醫學課堂的分析中需盡可能采用討論式分析的模式，鼓勵醫學生大膽發言，教師巧妙引導分析討論，適時行引導講解或者進行歸納總結。醫學生討論中教師需重視其討論的關注點，便于及時調整教學的重點，使教學更具靈活性與針對性[9]。課堂教學中，教師需充分發揮指點迷津的作用，有機結合課堂分析討論與講授，充分討論后給予針對性講解，從而在疾病診治中達成統一認識，最終拓展醫學生的思路。

3.2.5 倡導合作型作業理念 教師在歸納總結時需重點點評、引申病例中涉及的鑒別診斷關鍵點，以強化心內科教學的最終效果。布置作業時需重點突出合作性，將單干轉換為“協作共同體”。教師需據教學要求有意識地布置部分能讓醫學生合作探究的醫學實踐型作業，將課內合作學習延伸至課外，促“合作完成”成為醫學生作業的重要理念[10]。教師可參與醫學生的課外作業，便于更好掌控醫學生的知識架構與思維動向，且醫學生可從教師角度試著評價自我與同學協作完成的作業，以激發更大的學習興趣，獲取更多醫學知識[11]。

3.3 基于認知發現學習理論的PBL教學法的實際效果 本次對廣東醫科大學2016級本科臨床專業1、2、3、4班中126人實施基于認知發現學習理論的PBL教學法，調查發現教學效果優良，醫學生的專業課成績明顯提升，醫學生對教學的滿意度較高。教學者認為本次教學具體實施中醫學生的專業水準明顯提升，表現在醫學生提升自身成績及專業技能的方法較多，能通過不同途經找到最為適合自己的學習方式，對學習有充分的自主性，利于醫學生自我把握學習內容的深度與廣度，加深理論知識及操作技能間的聯系，提升其綜合素質。在實際教學中發現PBL結合認知發現學習理論的教學方案需要教學者具更高的專業技能及理論知識，因而此種教學方案亦能促進教學者提升自身的專業性。

綜上所述，在心內科教學中實施基于認知發現學習理論的PBL教學法可顯著提升醫學生的專業成績、教學效果及對教學的滿意度。