血液系統惡性腫瘤與實體腫瘤患者碳青霉烯耐藥腸桿菌科細菌定植分布特點及主動篩查評價

李寧 陳小會 周暉 辛曉陽 唐婷婷 唐慧芬 安娜 陳航

隨著廣譜抗菌藥物的廣泛使用，多重耐藥菌感染率在全球范圍內出現逐年上升趨勢[1]。目前，碳青霉烯類抗生素被認為是治療多重耐藥菌的最主要藥物[2]，但是碳青霉烯耐藥腸桿菌科細菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae,CRE）卻可以突破這道治療防線，加大感染者死亡風險。腫瘤患者，尤其是血液系統惡性腫瘤患者由于行化療、骨髓移植等治療，會出現較長的中性粒細胞缺乏期，這使得該類患者感染CRE的風險明顯高于其他疾病患者。2020年中國細菌耐藥監測網（China Antimicrobial Surveillance Network,CHINET）監測顯示肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率在2005年至2018年間持續上升，雖近兩年有下降趨勢，但其耐藥率仍分別高達23.2%和24.2%[3]。因此加強細菌耐藥性監測，加強醫院感染預防措施，對遏制細菌耐藥性有重要作用[4]。CRE腸道定植為CRE感染的獨立危險因素[5]，多項重癥監護室相關研究表明，對存在高危因素的患者進行腸道CRE主動篩查可降低CRE感染發生率[6]。目前關于在腫瘤患者，尤其是血液系統惡性腫瘤患者中進行腸道CRE主動篩查的研究報道少見。杭州師范大學附屬醫院腫瘤血液科主要收治血液系統惡性腫瘤患者和實體腫瘤患者，兩類患者有相同的環境因素。基于此，本研究對杭州師范大學附屬醫院腫瘤血液科住院患者進行腸道CRE主動篩查，比較血液系統惡性腫瘤患者與實體腫瘤患者CRE定植和菌種分布情況，并分析主動篩查對CRE感染防控的影響，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年1月至2020年12月本院腫瘤血液科收治的接受化療的惡性腫瘤患者262例，其中血液系統惡性腫瘤200例，實體腫瘤62例。實體腫瘤包括肺、結直腸、乳腺、肝、胃、胰腺及骨惡性腫瘤。2018年1至6月收治的26例患者為單次篩查組，僅在患者化療前進行單次腸道CRE篩查，陽性患者每周復查，陰性患者未再進行篩查；2018年7月至2020年12月收治的236例患者為主動篩查組，患者進行至少3個時間點（化療前、化療后中性粒細胞缺乏期、中性粒細胞缺乏伴發熱期）的腸道CRE篩查，對出現發熱或腹痛、腹瀉、肛周炎癥等腸道并發癥的患者進行重復腸道CRE篩查。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 腸道CRE篩查采用肛拭子篩查。肛拭子采集標本前清潔會陰部，避免標本污染，影響檢驗結果準確性。患者取合適體位后用無菌棉花拭子插入肛門約5 cm處達直腸遠端輕輕旋轉后退出，采集的標本放入無菌試管，并立即送微生物實驗室檢查。將糞便標本接種于哥倫比亞血瓊脂平板進行微生物培養，細菌鑒定并進行藥敏試驗。

病原菌分離嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》（第4版）進行。培養板（鄭州安圖醫療器械有限公司）、厄他培南紙片（英國OXOID公司）、亞胺培南紙片（英國OXOID公司）參照美國臨床和實驗室標準協會（Clinical and Laboratory Standards Institute,CLSI）指南確定，若抑菌環≤18，則判斷為CRE，再將耐藥菌放至VITEK compact 2質譜儀（法國生物梅里埃公司）中進行菌種鑒定。質控菌株為中國醫學細菌保藏管理中心的大腸埃希菌ATCC 25922。

1.3 指標評估及治療處理 CRE腸道篩查結果顯示陽性則定義為CRE定植，若在整個篩查期間結果均為陰性則定義為非CRE定植。對于CRE定植患者進行接觸隔離措施。對于出現發熱等臨床癥狀的患者，在使用抗生素前至少進行連續2次血培養，血培養CRE陽性則定義為CRE血流感染。既往 CRE篩查陽性患者若出現中性粒細胞缺乏伴發熱或明顯感染癥狀時，無需等待血培養結果，盡早啟動針對CRE感染的治療。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0統計軟件。計數資料以頻數和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腫瘤血液科患者CRE定植分布情況 262例患者共送檢糞便標本693份，篩查出55例患者CRE陽性標本118份，同時另有1份碳青霉烯耐藥鮑曼不動桿菌（carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii,CRAB）陽性標本和5份碳青霉烯耐藥銅綠假單胞菌（carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa,CRPA）陽性標本。在CRE陽性標本中，肺炎克雷伯菌及其肺炎亞種定植率最高，達69.50%，其次為大腸埃希菌（22.03%），其他菌種定植率較低。見表1。

表1 腫瘤血液科患者CRE定植分布情況

2.2 腫瘤血液科不同病種患者CRE定植及血流感染情況 200例血液系統惡性腫瘤患者中CRE陽性患者共44例（22.00%）。急性白血病患者76例，CRE陽性21例（27.63%）；惡性淋巴瘤患者68例，CRE陽性16例（23.53%）；其余血液系統惡性腫瘤患者56例，CRE陽性7例（12.50%）。62例實體腫瘤患者中CRE陽性11例（17.74%）。在血流感染和預后轉歸情況方面，血液系統惡性腫瘤患者出現血流感染4例，均為CRE陽性患者，其中2例為惡性淋巴瘤患者，1例為多發性骨髓瘤患者，1例為骨髓增生異常綜合征患者，血流感染率為2.01%；有6例患者在隨訪過程中死亡，其中2例為急性白血病患者，另4例為血流感染患者。而實體腫瘤患者未出現血流感染，預后轉歸中僅1例死亡。見表2。

表2 腫瘤血液科不同病種患者CRE定植及血流感染情況

2.3 主動篩查組患者與單次篩查組患者CRE篩查陽性率比較 單次篩查組26例患者送檢42份糞便標本中檢出2份患者CRE陽性標本，篩查陽性率為4.76%。其中1例血培養陽性，被鑒定為血流感染，死于感染性休克，另外1例無癥狀，未采取措施。主動篩查組236例患者送檢651份糞便標本中檢出116份CRE陽性標本，篩查陽性率為17.82%。其中39例僅單次篩查陽性，其后未發生發熱，且未使用抗生素，但是采取接觸隔離措施，在后續治療周期中未發生CRE血流感染。其中14例患者是2次及以上篩查出陽性，有7例患者出現2種及以上菌種反復篩查陽性。有9例CRE篩查陽性患者出現中性粒細胞缺乏伴有發熱、腹痛、腹瀉等癥狀，且CRP明顯升高（超過100 mg/L），發熱后24 h內均接受以替加環素為基礎的治療。主動篩查組患者CRE篩查陽性率明顯高于單次篩查組（P＜0.05）。

3 討論

CRE為院內感染的主要病原菌，其感染致死率高達50%，同時CRE不僅可在患者之間傳播，而且CRE菌株可在患者體內發生突變致使其耐藥的分子表型、易感性譜發生改變，使其治療更加困難[7]。此外，對于已感染過CRE的患者即使病情穩定且未出現發熱和腹瀉等相關癥狀，也可能再次出現CRE定植并發生血流感染[8]。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為CRE最主要菌種，其耐藥機制主要是能產生水解碳青霉烯類抗菌藥物的碳青霉烯酶[9]。自從2001年報道首例攜帶KPC-2型碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌后，關于碳青霉烯酶耐藥腸桿菌科細菌相關報道逐年升高[10]。而在血液科、腫瘤科以及重癥監護室等免疫力低下且廣泛應用抗生素的患者中CRE感染率更高，因此進行相應的腸道CRE主動篩查是目前提高醫院CRE感染預防措施和早期干預改善預后的重要舉措。

本研究對腫瘤血液科患者糞便標本進行了CRE菌種分析，發現血液系統惡性腫瘤和實體腫瘤患者中最常見的定植CRE為肺炎克雷伯菌，且血液系統惡性腫瘤患者CRE篩查陽性率、感染率均高于實體腫瘤，這可能與血液系統腫瘤患者因化療、放療、移植等所致的長中性粒細胞缺乏期相關。主動篩查組患者CRE篩查陽性率明顯高于單次篩查組，這提示可能有部分患者單次篩查中未發現CRE定植，但在后續治療過程中出現CRE定植和感染。多時間點腸道CRE主動篩查可及早對患者進行干預，大部分患者均未出現血流感染，并很快轉陰。有少部分患者出現多種菌種多次感染，在進行干預治療后也很少發生血流感染。與其他醫院單位CRE篩查陽性率和檢出率相比，筆者科室患者CRE篩查陽性率介于其他單位重癥監護室與非重癥監護室的CRE篩查陽性率之間，也提示腫瘤患者CRE篩查陽性率要高于非重癥監護室普通患者[11-12]。而與其他醫院血液科腫瘤患者CRE篩查陽性率相比，筆者科室患者與其他醫院同科室患者相當[13]。

研究發現，腸道CRE定植后入血為CRE血流感染的重要危險因素[14]，而僅對出現發熱或腹痛、腹瀉等臨床癥狀患者進行腸道CRE篩查，可能會使得一部分已出現腸道CRE定植但未出現臨床癥狀的患者錯過最佳干預時機。因此本研究通過全面的多時間點腸道CRE主動篩查早期識別CRE定植患者，并進行了干預治療。雖未進行遠期預后隨訪，但也明顯提高了篩查陽性率，改善了患者短期預后。

當然，本研究存在一些不足之處。首先本研究僅為單中心研究，納入患者樣本量較小且病種局限。雖已納入3年患者進行研究，但以血液系統惡性腫瘤患者為主，實體腫瘤患者較少，兩者間差異仍需進一步擴大不同病種樣本量進行研究。此外，本研究未進行長期隨訪，對于患者遠期預后轉歸未做進一步探討。大樣本、多中心進行前瞻性腸道CRE主動篩查研究，并進行多化療周期隨訪，以了解遠期預后情況將會是筆者今后的研究方向。

綜上所述，本研究通過對腫瘤血液科患者CRE定植分布分析和主動篩查評價，提示對于腫瘤患者，尤其是有長中性粒細胞缺乏期的血液系統惡性腫瘤患者，進行多時間點腸道CRE主動篩查可明顯提高篩查陽性率，并早期進行干預以改善患者預后。但是對于如何設置篩查時間點和篩查頻率、不同病種間是否有篩查差異等問題，仍需進行進一步研究。