氨甲環酸不同給藥方式對功能性內鏡鼻竇手術的影響研究

喬欣偉 孫立保 王涵東

功能性內鏡鼻竇手術（functional endoscopic sinus surgery,FESS）是治療慢性鼻竇炎的常見手術，其能夠最大程度地保留鼻腔、鼻竇的正常黏膜及結構，創造良好的鼻竇引流和通氣條件，促進鼻腔組織結構的恢復[1-2]。目前，FESS術中出血仍然是手術及麻醉醫生需要解決的一項難題，雖然手術過程中出血量不多，但可能會造成術野模糊，延長手術時間，甚至導致手術失敗[3]。目前臨床有不同方法來降低FESS術中出血對術野的影響，如使用局部血管收縮劑、透熱療法、β受體阻滯劑及抬高頭部等，但大多有一定不良反應，其中局部血管收縮劑有全身吸收的風險，透熱療法有局部組織損傷風險，許多藥物還會誘發低血壓，另外抬高頭部獲得的術野也并不十分理想[4-5]。氨甲環酸是一種抗纖維蛋白溶解劑，有口服、局部、靜脈等給藥方式，多用于各類骨外科手術的圍術期預防出血及止血中，效果滿意[6-8]。目前，將氨甲環酸應用于耳鼻喉科手術的報道不多。基于此，本研究旨在探討氨甲環酸不同給藥方式對FESS的影響，以期為今后臨床實踐提供參考，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2020年1月至2021年7月南京市浦口區中醫院（40例）與南京大學醫學院附屬鼓樓醫院（120例）擬行FESS治療的慢性鼻竇炎患者160例。納入標準：（1）美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists,ASA）分級 1～2級；（2）年齡≥18 歲且＜60歲；（3）符合慢性鼻竇炎手術指征[9]，擬在全身麻醉下手術；（4）不對本研究使用的任何藥物過敏；（5）既往無鼻竇手術史。排除標準：（1）合并巨球蛋白血癥、紅細胞增多癥、肺心病等血栓形成風險增加的潛在疾病；（2）凝血功能障礙者；（3）合并未經控制的高血壓；（4）合并心腦血管病、終末期腎病、肝硬化、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病及惡性腫瘤等嚴重疾病；（5）使用鈣通道阻滯劑、抗凝劑、地高辛、阿司匹林和β受體阻滯劑的患者以及其他可能干擾研究方案的藥物；（6）貧血患者。采用隨機數字表法將患者分為靜脈注射組、局部用藥組、靜脈注射+局部用藥組、空白對照組，各40例。術中分別采用氨甲環酸不同給藥方式預防出血、止血，4組患者性別、年齡、BMI、鼻內鏡評分系統Lund-McKay評分以及Lund-Kenndy評分比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經南京市浦口區中醫院醫學倫理委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

表1 4組患者一般資料比較

1.2 方法 4組患者均于術前5天開始遵醫囑口服醋酸潑尼松龍片（山東新華制藥公司，規格5 mg/片，批號：37020648），20～40 mg/d，以改善機體炎癥狀態。

1.2.1 氨甲環酸不同給藥方式 靜脈注射組：于麻醉誘導后10 min內使用注射器將10 mg/kg氨甲環酸（浙江金華康恩貝生物公司，規格0.5 g/劑，批號：20031171）+0.9%氯化鈉注射液共20 ml緩慢靜脈注射，持續30 min，手術沖洗液為0.9%氯化鈉注射液。局部用藥組：緩慢靜脈注射20 ml 0.9%氯化鈉注射液，持續30 min，手術沖洗液采用2 g氨甲環酸+400 ml 0.9%氯化鈉注射液，若沖洗液不足則使用0.9%氯化鈉注射液沖洗。靜脈注射+局部用藥組：使用注射器將10 mg/kg氨甲環酸+0.9%氯化鈉注射液共20 ml緩慢靜脈注射，持續30 min，手術沖洗液與局部用藥組一致。空白對照組：緩慢靜脈注射20 ml 0.9%氯化鈉注射液，持續30 min，手術沖洗液亦為0.9%氯化鈉注射液。

1.2.2 麻醉和手術方式 患者術前15 min，給予0.05 mg/kg咪達唑侖（江蘇恩華藥業，規格：10 mg/劑，批號：10980025）、50 mg雷尼替丁（大連天宇制藥公司，規格：50 mg/劑，批號：20050579）以及 10 mg 地塞米松（馬鞍山豐原制藥公司，規格：5 mg/劑，批號：20051748）靜脈注射，并實施同一全身麻醉方案：1 mg/kg芬太尼（江蘇恩華藥業公司，規格：0.5 mg/劑，批號：20113509）、2～2.5 mg/kg丙泊酚（四川國瑞藥業公司，規格：0.2 g/劑，批號：20030115）用于麻醉誘導，0.5 mg/kg阿曲庫銨（杭州澳亞生物，規格：10 mg/劑，批號：20213438）用于促進氣管插管，采用阿曲庫銨（每20 min 0.1 mg/kg）+吸入1%～1.5%異氟醚維持麻醉。使用0.5 μg/kg芬太尼維持術中平均動脈壓為60～70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），如果術中芬太尼達到最大劑量（5 μg/kg）出血仍未控制，而且術野受到干擾，則給予500 μg/kg艾司洛爾（廣州萬正藥業公司，規格：0.2 g/劑，批號：20055991）負荷劑量，之后給予100～300 μg/（kg·min）靜脈輸注。另外，術中失血量按照1∶3的比例采用晶體液進行補償。

所有患者均嚴格遵循相關指南[9]采用30°反向特倫德倫伯格臥位進行手術，手術進路為Messerklinger術式，于鼻腔鉤突前下緣處做弧形切口并緩慢剝離，開放篩泡后對各病變竇口行鼻竇開放術，將病變組織徹底清除（盡可能保護正常黏膜），確保引流暢通，并根據情況使用腎上腺素，術后用油紗條和明膠海綿填塞術腔，給予局部穿刺點止血。

1.3 觀察指標 （1）患者術中不同時點[麻醉誘導前（T0）、誘導后即刻（T1）、誘導后 15 min（T2）、誘導后30 min（T3）、誘導后 1 h（T4）以及手術完成時（T5）]的平均動脈壓和心率；（2）術中芬太尼、艾司洛爾使用情況；（3）手術耗時情況，包括手術時間（患者進入手術室至手術完成的時間）及復蘇時間（停止使用麻醉藥物后至睜眼并聽懂口頭指令的時間）；（4）術野出血情況：手術結束后，立即采用Boezaarts術野評分向手術醫生了解FESS術野出血情況，其中無出血為0分，出血極少且無需吸引清除為1分，少量出血且需偶爾吸引清除為2分，出血較多且需頻繁吸引清除為3分，出血多且停止吸引后血液立即覆蓋術野為4分，出血速度大于吸引速度且嚴重妨礙術野為5分[10]；（5）術前及術后 6 h 的 Hb、紅細胞比容（hematocrit，HCT）、PT 及 APTT；（6）術后24 h內的鼻出血、惡心、嘔吐及靜脈血栓栓塞癥等不良反應發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 26.0統計軟件。計量資料以表示，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數資料以頻數和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 4組患者手術不同時點平均動脈壓、心率比較4組患者手術不同時點平均動脈壓、心率比較差異均無統計學意義（均 P＞0.05），見表 2、3。

表2 4組患者手術不同時點平均動脈壓比較（mmHg）

2.2 4組患者術中芬太尼、艾司洛爾使用情況及手術時間、復蘇時間、術野評分比較 4組患者術中均未使用艾司洛爾。靜脈注射+局部用藥組患者術中芬太尼用量明顯少于靜脈注射組、局部用藥組及空白對照組，靜脈注射組與局部用藥組明顯少于空白對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。靜脈注射+局部用藥組手術時間明顯短于空白對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。靜脈注射+局部用藥組復蘇時間明顯短于靜脈注射組、局部用藥組及空白對照組，靜脈注射組與局部用藥組明顯短于空白對照組，差異有統計學意義（均P＜0.05）。靜脈注射+局部用藥組術野評分明顯低于靜脈注射組、局部用藥組及空白對照組，靜脈注射組與局部用藥組明顯低于空白對照組，差異有統計學意義（均P＜0.05）。見表4。

表3 4組患者手術不同時點心率比較（次/min）

表4 4組患者術中芬太尼使用情況及手術時間、復蘇時間、術野評分比較

2.3 4組患者術前、術后6 h的Hb、HCT、PT及APTT水平比較 4組患者術前、術后6 h的Hb、HCT、PT、APTT水平比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表5。

表5 4組患者術前、術后6 h的Hb、HCT、PT及APTT水平比較

2.4 4組患者術后不良反應發生情況比較 靜脈注射組患者術后24 h出現惡心2例，局部用藥組出現惡心1例、嘔吐1例，靜脈注射+局部用藥組出現惡心1例，空白對照組出現鼻出血1例、惡心2例，4組患者均無嚴重不良反應發生。

3 討論

出血是FESS術中常見的問題，其會導致外科醫生的術野縮小，增加對周圍重要組織損壞的風險，嚴重時還會影響手術順利進行[11]。氨甲環酸是一種抗纖維蛋白溶解劑，其對降低圍術期出血量具有重要價值，而且經濟實惠、穩定性好、易于儲存[12]。有國外研究表明，氨甲環酸在鼻腔手術中應用可減少鼻腔手術失血量，提高術野質量[13]，但目前國內相關研究較少。

氨甲環酸給藥方式主要有口服給藥、靜脈注射給藥與局部給藥等[14]。Kang等[15]發現，與安慰劑對比，局部應用氨甲環酸可以減少FESS手術過程中的出血量，提高手術的整體質量。Ghorbani等[4]學者采用氨甲環酸靜脈注射的方式，發現與FESS術前口服可樂定對術野清晰度及手術醫生滿意度的影響一致。唐淼等[16]研究發現，口服與局部應用氨甲環酸的止血效果并無差異。但目前靜脈注射+局部用藥聯合應用于FESS是否優于其他給藥方式仍未獲得充分證實。本研究發現，氨甲環酸靜脈注射+局部用藥組術中芬太尼用量少于局部用藥組、靜脈注射組及空白對照組，而且FESS術野質量也明顯優于其他3組，與林俊安等[14]在股骨轉子間骨折手術中的應用效果一致，提示全身聯合局部用藥的效果更好。分析可能為兩者聯用后不但有助于減少FESS的靜脈出血，還有助于改善手術局部滲血，充分發揮了兩種給藥方式的協同作用，進而改善術野質量；同時術中芬太尼用量減少的原因可能也與術野質量改善有關，因為清晰的術野是確保手術順利進行的前提，術野質量越佳越有助于縮短手術時間，避免了術中過長時間控制性降壓，芬太尼用量也相對來說更小；而且氨甲環酸靜脈給藥后消除半衰期約為2 h[17]，因為FESS手術時間較短，麻醉誘導后給予持續30 min靜脈緩慢注射，藥效已足夠覆蓋整個手術操作過程。另外，本研究還發現氨甲環酸靜脈注射+局部用藥組的手術時間及術后復蘇時間比其他組更短，可能與術野更加清晰方便醫生操作、術中芬太尼總用量減少等原因有關。

氨甲環酸圍術期的最佳用藥劑量問題，目前臨床中仍然存在較大爭議。一項針對兩種不同劑量的氨甲環酸對FESS手術期間出血量和手術視野影響的研究發現，接受較大劑量（15 mg/kg）患者的出血量明顯少于較小劑量（5 mg/kg）患者，并且接受較大劑量患者手術視野較佳[18]。但很多研究推薦采用10 mg/kg的低負荷劑量，不但能夠確保血液保護效果，而且不良反應更少，不同給藥方式均未出現血流動力學不穩定、術后惡心、嘔吐及凝血功能異常等問題，安全性最好[19-20]。本研究FESS術中選擇經靜脈單劑量10 mg/kg給藥，而局部途徑選擇固定劑量2 g，不同給藥方式對術中不同時點平均動脈壓及心率的影響不明顯，而且術后均無嚴重不良反應發生，進一步證實了用藥劑量及用藥方式的安全性。

另外，考慮到氨甲環酸的抗纖溶特性，特別是在本研究靜脈和局部聯合給藥的情況下，選擇客觀指標監測靜脈血栓栓塞風險十分必要。本研究檢測了FESS術前及術后 6 h 的 Hb、HCT、PT、APTT 水平。Hb 和HCT水平可用于反映術中出血量和術后脫水等情況，PT與APTT可用于反映術后凝血功能變化，4個指標均對評估靜脈血栓栓塞風險具有重要意義[21]。林俊安等[14]針對股骨轉子間骨折研究發現，氨甲環酸全身與局部聯合用藥組術后Hb及HCT顯著高于單純靜脈注射給藥組。本研究結果并未發現不同給藥方式組患者FESS術后6 h的Hb、HCT、PT以及APTT水平存在統計學差異，但也進一步證實了聯合用藥并未增加靜脈血栓栓塞風險。

本研究也存在的一定的局限性。（1）術野評分為術后醫生對術中出血的整體評價，可能術中每隔30 min的動態評估會更加精準，但這樣一來可能也會影響外科醫生的手術操作；（2）隨機分組后樣本量偏少，雖然隨機對照樣本量計算時考慮到了這個問題，但結果仍需加大樣本量進一步證實；（3）未將失血量作為觀察指標進行比較，因為僅為粗略估計，而且影響因素較多（如鼻竇炎嚴重程度、手術持續時間及使用揮發性麻醉劑等）。

綜上所述，氨甲環酸靜脈注射聯合局部用藥有助于減少FESS術中芬太尼用量，改善手術視野，患者術后恢復時間短，安全性高。