多模式鎮痛用于全髖關節置換術高齡患者效果評價

遲曉慧，侯俊德，王 瑞，陳永學，程晶晶

（河北省邯鄲市中心醫院麻醉科，河北 邯鄲 056000）

高齡使機體衰老更嚴重，其罹患內科疾病的風險高于其他人群，導致全髖關節置換術高齡患者更易發生并發癥，降低患者的康復效果［1-2］。單純應用阿片類藥物雖可達到良好的鎮痛效果［3］，但可能引發認知功能損傷［4］。因此，對全髖關節置換術高齡患者進行恰當的鎮痛管理尤為重要。本研究中探討了多模式鎮痛用于行全髖關節置換術高齡患者的康復效果及對其血清生化因子的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合全髖關節置換術適應證［5］，擇期、限期行全髖關節置換術；年齡不低于80歲；首次行全髖關節置換術，且均在我院接受治療；認知功能正常，無語言溝通障礙。本研究方案已獲醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情并自愿參與本研究。

排除標準：合并心、腎等重大臟器功能受損；精神疾病史；合并腫瘤、免疫系統疾病，周圍神經病變等；選入前6個月內有消化道潰瘍或出血史；酒精或藥物嚴重依賴。

剔除標準：中途退出研究；依從性差；嚴重并發癥或不良反應。

病例選擇與分組：選取我院骨科2018年2月至2020年2月收治的全髖關節置換術高齡患者160 例，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，各80例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=80）Tab.1 Comparison of patients′ general data between the two groups（n=80）

1.2 方法

所有患者均做好手術室管理，術畢轉入病房并監測病情。對照組施行常規鎮痛管理，保持病房清潔，維持適宜溫濕度，并依據患者主訴疼痛癥狀給予40 mg 注射用帕瑞昔布鈉（輝瑞制藥有限公司，國藥準字J20130044，規格為每瓶40 mg）。觀察組施行多模式鎮痛管理，具體實施如下：麻醉醫師、主治醫師及責任護士組建疼痛管理小組，由麻醉醫師及主治醫師依據患者病情制訂鎮痛計劃，包括用藥、劑量、時間等，由責任護士術前做好疼痛相關知識宣教，術中手術切口采用局部封閉和神經根阻滯；術后轉入病房，予3 mg鹽酸阿撲嗎啡舌下片（湖北科益藥業股份有限公司，國藥準字H20050970，規格為每片3 mg）+ 5 mg 氟哌利多注射液（山東華魯制藥有限公司，國藥準字H37022102，規格為每支2 mL∶5 mg）+0.2 g 鹽酸羅哌卡因注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060137，規格為每支10 mL∶100 mg）硬膜外自控鎮痛行超前鎮痛，并每隔4 h 依據疼痛評估量表決定是否停止鎮痛、繼續鎮痛或加強鎮痛；術后予400 mg/d塞來昔布膠囊（Pfizer Pharmaceuticals LLC，國藥準字J20140072，規格為每粒0.2 g）。鎮痛期間，若出現不良反應，需及時上報，對癥處理；加強溝通，給予患者心理輔導。

1.3 觀察指標

鎮痛效果：采用視覺模擬評分（VAS）量表評估兩組患者術前及術后12，24，36 h的疼痛程度，分值為0～10分，0分為無疼痛，10分為劇烈疼痛。

術后并發癥：統計兩組患者惡心、嘔吐、尿潴留、寒戰、肺部感染等并發癥。

生化指標：采集兩組患者術前、術后7 d 的血液，制備血清標本，采用酶聯免疫吸附法檢測血清白細胞介素6（IL-6）、白細胞介素1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、胰島素樣生長因子1（IGF-1）水平。

康復效果：采用Harris 評分［6］評估兩組患者術前、術后6 個月的髖關節功能康復效果。Harris 評分包括疼痛和步態、功能活動兩部分，總分100分，得分越高表明髖關節功能越好。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0 統計學軟件分析。符合正態分布的計量資料用±s表示，組間整體比較采用重復測量方差分析、事后兩兩比較采用LSD 檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2至表5。

表2 兩組患者Harris評分比較（±s，分，n=80）Tab.2 Comparison of Harris scores between the two groups（±s，point，n=80）

表2 兩組患者Harris評分比較（±s，分，n=80）Tab.2 Comparison of Harris scores between the two groups（±s，point，n=80）

組別觀察組對照組t值P值術前33.19±6.4434.10±6.510.8890.375術后6個月78.31±13.6063.21±11.057.7070.000 t值26.81920.301 P值0.0000.000

表5 兩組患者生化指標水平比較（±s，n=80）Tab.5 Comparison of biochemical indexes levels between the two groups（±s，n=80）

表5 兩組患者生化指標水平比較（±s，n=80）Tab.5 Comparison of biochemical indexes levels between the two groups（±s，n=80）

注：與本組術前比較，aP ＜0.05；與對照組術后7 d比較，bP ＜0.05。Note：Compared with those before the operation，aP ＜0.05；Compared with those in the control group on the seventh day after the operation，bP ＜0.05.

組別IL-6（pg/mL）術前8.20±1.378.40±1.38術后7 d 254.79±41.82ab 287.61±48.98a觀察組對照組術后7 d 12.40±2.35ab 16.84±2.70a IL-1β（pg/mL）術前2.79±0.622.89±0.60術后7 d 3.69±0.72ab 5.49±1.04a TNF-α（ng/mL）術前2.26±0.472.30±0.41術后7 d 3.19±0.66ab 5.50±0.77a IGF-1（ng/mL）術前202.49±32.21201.74±31.87

3 討論

據統計，每年有超過90%的老年髖部骨折與跌倒相關［7-8］。手術是治療骨折的重要手段，可有效緩解疼痛，促進患者盡早行功能鍛煉及髖關節功能恢復［9］。高齡并不是骨折術的禁忌證，且隨著醫學設備的更新、術式的改進及醫學理念的轉變，高齡患者骨折術的治療效果提升。然而，骨折術創傷大，術后產生的劇烈疼痛不僅會增加患者負性情緒，導致術后功能鍛煉依從性減弱，還會通過一系列反應放大炎性反應，引發術后并發癥。

表3 兩組患者VAS量表評分比較（±s，分，n=80）Tab.3 Comparison of VAS scores between the two groups（±s，point，n=80）

表3 兩組患者VAS量表評分比較（±s，分，n=80）Tab.3 Comparison of VAS scores between the two groups（±s，point，n=80）

注：與本組術前比較，aP ＜ 0.05；與本組術后12 h 比較，bP ＜0.05；與本組術后24 h比較，cP ＜0.05。Note：Compared with those before the operation，aP ＜ 0.05；Compared with those at 12 h after the operation，bP ＜ 0.05；Compared with those at 24 h after the operation，cP ＜0.05.

術后組別術前F值P值觀察組對照組t值P值2.26±0.822.29±0.800.1950.84612 h 3.88±1.08a 4.74±1.51a 4.1560.00024 h 2.99±1.00ab 3.74±1.16ab 4.3900.00036 h 1.09±0.43abc 1.79±0.59abc 8.6100.000 F時點=349.548 F組別=32.976 F交互=7.999 P時點=0.000 P組別=0.000 P交互=0.000

表4 兩組患者術后并發癥發生情況比較［例（%），n=80］Tab.4 Comparison of incidence of postoperative complications between the two groups［case（%），n=80］

考慮高齡患者身體耐受性差，應加強鎮痛，同時應避免單用阿片類藥物對高齡患者認知功能的損傷。多模式鎮痛不僅在于應用多種鎮痛藥物以緩解術后的劇烈疼痛，還應用于術前、術中及術后。本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組術后各時點的VAS 評分均顯著低于對照組，且術后并發癥總發生率也顯著低于對照組，表明多模式鎮痛管理可減輕全髖關節置換術高齡患者的疼痛程度，降低術后并發癥發生風險。全髖關節置換術患者可出現組織損傷且本身伴隨著疼痛，還會造成交感神經興奮、腎上腺素分泌增加，影響血流動力學穩定。此外，疼痛會誘發機體應激反應，促進IL - 6，IL-1β，TNF-α 等炎性細胞因子大量釋放［10］，并介導炎性級聯反應，抑制成骨細胞分化，誘導破骨細胞活化，從而延緩骨折愈合［11］。TNF- α 在機體受到創傷刺激時由巨噬單核細胞大量分泌，進入血液系統將啟動炎性連鎖反應，促進IL- 6，IL- 1β 等炎性因子大量釋放，高水平的TNF-α 可通過細胞毒性作用直接損傷血管內皮細胞，增加血管通透性；IL - 6 可通過刺激下丘腦- 腎上腺軸進一步加重炎癥，也能對血小板產生促凝作用；IL - 1β 可促進細胞毒性T 淋巴細胞分化及單核-巨噬細胞分泌炎性因子，引起單核細胞、淋巴細胞聚集與浸潤。本研究結果顯示，兩組患者術后7 d 血清IL - 6，IL - 1β，TNF - α 水平均顯著升高，且觀察組顯著低于對照組，表明多模式鎮痛能減輕炎性反應。既往研究表明，對全髖關節置換術患者施行超前鎮痛，有利于降低疼痛及疼痛帶來的不良影響［12］。塞來昔布屬非甾體類抗炎鎮靜藥物，可選擇性抑制環氧合酶- 2，不抑制環氧合酶-1，故常被用于治療各種急性疼痛及骨關節慢性疼痛，且胃腸道不良反應較小。對高齡患者進行鎮痛管理時，會聯用塞來昔布加強鎮痛，患者術后胃腸道功能受到抑制，塞來昔布既可增強鎮痛效果，也可降低對胃腸道功能的不良影響。為避免過度鎮痛或鎮痛不足，鎮痛管理期間應參照疼痛評估量表調節鎮痛方案；此外，高齡患者反應能力、認知水平均不同于其他人群［13］，故需做好術前疼痛知識宣講，尤其要注意引導患者正確表達自身感受。多模式鎮痛不僅能減輕患者的疼痛，還能減輕炎性反應，聯合多種鎮痛藥物有助于減輕患者認知功能損傷。發生腦組織損傷時會產生多種細胞因子，IGF-1 具有腦保護作用［14］。在手術、麻醉及其他因素影響下，導致肝臟合成IGF-1減少，通過血-腦脊液屏障進入腦組織的IGF-1 水平降低，進而導致學習、記憶功能受損，并引發認知功能障礙。本研究中兩組患者術后7 d 血清IGF-1 水平均顯著高于術前，但術后7 d 觀察組血清IGF - 1 水平顯著低于對照組，表明多模式鎮痛效果更強。血清IGF-1水平與骨折術后愈合程度相關［15］，受限于本研究獲取臨床資料有效，缺乏術后愈合時間，未能進一步驗證血清IGF-1與骨折愈合之間的相關性。同時，兩組患者術后6 個月髖關節功能均得到提升，但觀察組Harris評分顯著高于對照組，提示多模式鎮痛管理有益于預后。

綜上所述，多模式鎮痛用于全髖關節置換術高齡患者，可減輕其疼痛程度，減少術后并發癥，緩解炎性反應，并提高術后康復效果。