漸進式排氣康復操對腹腔鏡膽囊切除術病人術后消化功能、肋肩疼痛改善及活動能力的影響

賴明佩，楊 利，孫亞蒙

腹腔鏡膽囊切除術(LC)是一種膽道外科常用手術，與以往傳統的開放性手術比較具有創面小，手術時間短的優勢，且治愈率高，可以達到98%以上[1]；但LC手術后大多數病人會出現肋肩疼痛的癥狀，嚴重影響病人術后康復，臨床猜測可能與二氧化碳人工氣腹所導致的腹壁、膈肌張力上升、內臟牽拉以及膈神經的損傷有關[2]。臨床一般采用藥物、按摩和常規的體位活動輔助治療以緩解病人癥狀，促進恢復，普適性較強；但療程較長，效果不夠理想。近年來隨著快速康復外科理念的發展，康復操在臨床上的應用逐漸廣泛，漸進式排氣康復操也是其中一種，主要是依據人體運動及體位所產生的能量來改善病人二氧化碳氣腹非切口疼痛，其效果已在直腸癌病人的術后康復治療中得到驗證[3]。此次研究旨在探討漸進式排氣康復操應用于LC術后病人的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年8月-2020年8月我院肝膽胰腺外科收治的105例腹腔鏡膽囊切除術后病人作為研究對象。使用隨機數字表法將病人分為對照組52例、觀察組53例。對照組男22例，女30例；年齡31～68(50.25±5.02)歲；腹部手術史：有10例，無42例；術前功能狀態評分(PS)：0分15例，1分37例。觀察組，男23例，女30例；年齡30～69(49.87±4.98)歲；腹部手術史：有9例，無44例；PS評分：0分14例，1分39例。兩組病人一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準:符合LC手術指證[4]；意識清晰，能夠配合治療；LC術后4～6h出現肩肋疼痛病人；病人及家屬均已簽署知情同意書。排除標準：有肋肩疼痛史；合并其他嚴重內科疾病；活動受限者。本次研究已經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 術前給予病人健康宣教，術后給予按摩、藥物及常規體位活動干預。①藥物：針對疼痛嚴重的病人給予病人鎮痛藥物干預；②按摩：囑病人平臥，避過切口繞肚臍順時針按摩，注意力度，每次15 min，每天1次；③醫護人員輔助病人進行適當的四肢活動，分為主動及被動活動，提高病人翻身力度，每次15～20 min，每天3次。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上增加漸進式排氣康復操訓練。病人入院即開始鍛煉，依據病人身體耐受情況制定訓練方案，強度由低到高。①協助病人擺好體位，囑病人平臥，雙腳并攏腳面繃直，雙臂伸直置于身體兩側緊貼身體，掌心向上掌背緊貼病床，挺胸，指導病人腹式呼吸。②降低胸腔的運動幅度，增加橫膈膜活動。③保持平臥雙臂置于兩側，指導病人將手掌順腰部向頭頂處慢慢伸直，雙上肢盡力上舉(病人耐受范圍內)，保持10 s后還原。④囑病人雙手交叉置于腦后，頭與前胸下頜靠攏，雙腿緊繃平放，左腿保持伸直狀態，上抬30°～45°再放下，雙腿交替進行。⑤雙手放置在身體兩側，緩慢彎曲，雙腳離開床面，腳面伸直與床面平行，保持10 s還原。⑥臀部上抬離開床面，保持10 s后恢復。每個步驟時間控制在10～20 s，6個步驟為一組，每次10組，每天2次。兩組病人均持續干預至術后1周。

1.3 觀察指標 ①消化功能：術后記錄比較兩組首次排氣時間、腸鳴音出現時間、首次進食流質飲食時間、首次排便時間。②肋肩疼痛：干預前及術后1 d、5 d分別使用疼痛視覺模擬(VAS)評分對病人疼痛程度進行評價，VAS評分分值0～10分，得分越高表示病人疼痛越重。③活動能力：干預前及術后1 d、5 d分別使用日常活動能力(ADL)評分對病人進行評價，ADL總分126分，得分越高表明活動能力越好。

2 結果

表1 兩組病人消化功能比較 單位：h

表2 兩組病人活動能力比較

表3 兩組病人干預前、術后1 d、5 d肋肩疼痛VAS評分比較 單位：分

3 討論

LC屬于微創手術，對病人創傷較小，手術操作簡單、出血量少且與傳統手術相比效果更好，是臨床上治療急性膽囊炎的主要方式之一，且鏡下操作可以避免病人正常組織受到損傷；但有研究表明，有30%～40%的病人腹腔鏡術后會出現肋肩疼痛的癥狀，使病人疼痛加劇并且不利于病人的術后康復[5]。如何有效緩解病人術后肋肩疼痛，是LC術后病人的治療重點。藥物、按摩以及體位活動是臨床LC術后病人康復治療的常規干預方法，普適性強，適用于大多數病人，三位一體對病人術后出現的問題進行有效解決，從而緩解病人疼痛，促進病人術后康復。但仍有部分病人癥狀無法緩解，影響病人的術后康復。漸進式排氣康復操其主要針對病人身體情況為病人制定訓練方案，針對性較強且不會超過病人的耐受程度為病人增加負擔，彌補了常規干預無法兼顧個別病人的不足，從而更有效地促進病人的術后康復[6]。

肋肩疼痛是LC術后病人最常見的不良反應，VAS評分具有敏感性強、易操作的特點，能夠較為清晰地反映病人的疼痛程度，為醫生的治療提供參考，從而在臨床上的應用較為廣泛[7]。本研究結果顯示觀察組病人術后1 d、5 d VAS評分均低于對照組(P<0.05)。提示在常規干預基礎上增加漸進式排氣康復操能夠有效緩解病人疼痛。常規干預中的藥物鎮痛通過與病人體內不同部位阿片受體結合，抑制P物質釋放，干擾痛覺沖動傳到中樞，從而有效緩解病人疼痛[8]。LC術后病人肋肩疼痛與二氧化碳殘留直接相關。漸進式排氣康復操屬于全身運動，挺腹有助于膈下殘余二氧化碳被腹膜吸收或直接經肺部排出體外，從而降低因二氧化碳刺激膈神經而引起的疼痛；呼吸訓練可增加病人橫膈膜運動，使橫膈膜上升，從而通過呼吸排出肺底部殘余二氧化碳[9]。幾種方法聯合使用，多靶點、多層次發揮作用，從而使效果起到疊加的作用。

術后早期下床以及術后病人日常活動能力是否恢復是評判手術效果的重要條件，ADL評分能夠切實反映病人日常活動能力，是臨床上評估病人機能的常用參考指標[10]。本研究結果顯示，觀察組病人術后首次下床行走時間短于對照組，術后1 d、5 d ADL評分高于對照組(P<0.05)。表明漸進式排氣康復操聯合常規干預較單一干預效果更好，能夠明顯改善病人活動能力。體位活動干預通過使病人在床上進行四肢活動來對病人肌肉進行刺激，使病人肌肉保持在良好狀態，避免肌肉出現萎縮，但這一方式效果不太理想。漸進式排氣康復操強度依據病人的身體情況逐漸增強，有助于鍛煉病人下肢肌肉的拉伸及收縮，使骨骼功能儲備增加，促進下肢血液循環，預防肌無力，從而有助于病人早期下床行走[11]。

人工氣腹會對病人胃腸造成機械性壓迫以及麻醉的應用會抑制病人的胃腸功能，影響病人消化系統[12]。術后首次排氣、排便以及腸鳴音首次出現時間是臨床術后最直觀評價病人消化功能的參考指標。本研究結果顯示，觀察組病人術后首次排便、排氣時間、腸鳴音出現時間以及首次進食流質飲食時間均短于對照組。按摩主要圍繞病人肚臍呈順時針進行，與人體腸道走向一致，可刺激腸道利于排便；且對病人腹部進行按摩可刺激腸蠕動增加，從而有助于病人消化功能恢復，縮短術后首次排便排氣時間，早日進食。漸進式排氣康復操中病人通過運動訓練刺激了病人的胃腸部迷走神經，促進胃腸蠕動，使病人腸壁的張力及胃腸的腺體分泌增加；還可促進病人下肢血液循環，間接刺激胃腸反應區，從而使這些器官的功能加強，促進病人腸蠕動，進而使腸鳴音出現，排氣排便時間縮短，使病人早期進食。

綜上所述，在常規干預的基礎上聯合漸進式排氣康復操能夠有效改善LC病人消化功能，緩解病人疼痛，提高病人的活動能力，效果顯著。