護士主導下的干預策略在重癥監護病房機械通氣治療病人護理中的應用

夏 蓉，余 倩

機械通氣是救治危重癥病人的主要手段，據報道，約有40%的重癥監護病房(intensive care unit,ICU)病人需接受機械通氣治療，其中至少30%病人需長時間的機械通氣治療[1]。同時因長期制動臥床，往往會加重ICU機械通氣病人心理、生理并發癥，如神經肌肉功能障礙、呼吸機相關肺炎等，降低ICU機械通氣病人的生活質量，不利于病人的預后[2]。因此，對ICU機械通氣病人采取針對性干預措施、減少相關并發癥發生十分必要?，F階段，臨床對于ICU機械通氣病人的干預多以病人為中心，多學科團隊綜合制定和執行鎮靜干預方案，可有效減少譫妄、躁動等并發癥發生，提高ICU機械通氣效果[3]。但有研究指出，多學科醫療團隊制定和執行鎮靜方案可縮短ICU機械通氣病人的機械通氣時間、ICU住院時間及減少費用，但因工作制度的原因，醫生與藥劑師難以24 h在床旁輔助藥物的調節與監控，難以有效實施[4]。護士主導下的干預方案是護士通過綜合評估病人的狀況，制定相應的干預措施，達到縮短機械通氣和ICU住院時間目的的高效管理模式。有研究采用護士主導的呼吸康復可有效縮短ICU機械通氣病人的撤機時間[5]。基于此，本研究將觀察護士主導下的干預策略在ICU機械通氣病人中的應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 醫院醫學倫理委員會已審核本研究方案并批準實施。選取2019年1月—2020年6月醫院收治的80例ICU機械通氣病人為研究對象。納入標準：預計ICU機械通氣時間≥48h；生命體征平穩；年齡≥18歲；具備早期活動指證[6]。排除標準：存在四肢活動障礙；外院機械通氣時間≥48 h轉入本院；合并精神疾?。淮嬖诼犃驼J知功能障礙；嚴重神經系統損傷或昏迷；神經肌肉疾病。病人家屬均知曉本研究方案，并簽署知情同意書。按隨機數字表法將病人分為對照組和觀察組各40例。對照組男18例，女22例；年齡36～73(54.37±5.22)歲；經口氣管插管35例，氣管切開5例；疾病類型：手術后9例，呼吸衰竭11例，感染性休克20例。觀察組男19例，女21例；年齡33～72(55.02±5.31)歲；經口氣管插管33例，氣管切開7例；疾病類型：手術后10例，呼吸衰竭12例，感染性休克18例。兩組病人年齡、病情等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 采取常規干預，包括異丙酚、右美托咪定等阿片類藥物鎮痛，保證病人的睡眠和休息質量，按時翻身、叩背，保持引流管通暢，及時檢查呼吸機與氣管插管管道，鼓勵家屬探視，加強病人的心理支持，并常規進行四肢功能鍛煉，每天2次，每次15～20 min。

1.2.2 觀察組 在常規干預基礎上實施護士主導下的干預。

1.2.2.1 組建干預小組 成員包括1名ICU主任、5名護士、3名醫生、1名營養師、1名藥劑師及2名康復治療師，組長為護士長，制定多學科合作相關管理制度；病人入室24 h內，ICU護理團隊對病人進行整體評估，在24～48 h，護士和醫生評估病人疼痛、血流動力學情況，制定活動、鎮痛方案；護士監測并記錄所有病人心率、血壓、血氧飽和度等指標，通過以上指標評估判定ICU機械通氣病人早期活動指證。早期活動指證評估具體標準：①心率50～120/min；②收縮壓90～180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓不超過110 mmHg，平均動脈壓在65～110 mmHg；③呼吸頻率不超過25/min；④血氧飽和度大于90%；⑤多巴胺低于10 mg/min。醫生和護士共同全面評估病人，醫生對護士遇到的問題進行一一解答，早期活動方案的實施由康復治療師協助護士，對關鍵環節強化指導，如下床行走、床旁坐位及床上被動活動等，每2周康復治療師培訓并考核1次護士早期活動方案實施情況，保證護士的實施質量；營養師評估病人的營養狀況，結合病人的運動情況制定適宜的喂養途徑及營養配方；根據病人病情，藥劑師配合醫生調整用藥，組長負責溝通協調，ICU主任評估和把控病人整體狀況。

1.2.2.2 以護士為主導的干預方案 遵循最佳證據結合科室情況，以四級康復為基礎，制定以護士為主導的干預方案。①一級方案：以護士為主導，對病人進行肢體擺放，每2 h協助病人改變體位，根據情況對病人的坐位擺放進行調整，坐位時每天為病人叩背2次，每次30 min，每側肺部各15 min。②二級方案：輔助病人被動運動，主要針對病人的四肢，每次20 min，每天2次，若下肢肌力>3級病人可進行床旁腳踏車運動，以病人耐受為度。③三級方案：在二級方案的基礎上由坐位過渡到床邊坐位，下肢懸空，進行被動訓練，在護士的主導下完成，必要時輔以康復治療師。④四級方案：在三級方案的基礎上病人可下床活動，按照病人的耐受度護士進行床旁原地踏步訓練，以病人的耐受為度，每天1次，囑咐病人進行拉拉鏈、扣紐扣、串珠子等精細活動，每次15～20 min，每天2次，指導病人進行獨立梳頭、洗臉、修飾、穿衣等日常生活活動，下床活動期間關注病人的病情變化，由護士和康復治療師共同完成。

1.2.2.3 實施方案 康復治療師對護士現場指導和情景模擬培訓包括方法、操作注意事項及動作要領，考核合格護士進入干預小組，以實際案例為模型，科室每月聯合演練，評價護士的干預效果，針對問題進行討論和改進。病人康復活動過程中若符合早期活動中止指證[6]應停止活動。

1.3 觀察指標 ①臨床指標：統計兩組機械通氣時間、ICU住院時間、整體住院時間。②呼吸肌力：干預前、干預后比較兩組病人呼吸肌肌力變化情況，采用美國LISTED公司生產的BICORE呼吸生理測量儀測定最大吸氣壓(MIP)、最大呼氣壓(MEP)。③并發癥：統計兩組ICU住院期間并發癥發生情況，包括呼吸機相關肺炎(參照美國感染監測系統[7]指定標準評估病人呼吸機相關肺炎發生情況)、下肢深靜脈血栓(采用彩色多普勒超聲判斷)、譫妄(采用ICU譫妄評估)。

2 結果

表1 兩組病人ICU住院時間、整體住院時間、機械通氣時間比較 單位：d

表2 兩組病人干預前后呼吸肌力比較 單位：cmH2O

表3 兩組病人并發癥發生情況比較

3 討論

機械通氣病人是ICU病人常用的通氣方式，可保證病人呼吸、氧合，但因長期的機械通氣可導致部分病人會發生譫妄、呼吸機相關肺炎等，對病人的生活質量及預后造成嚴重的影響[8]。因此，采取積極的干預措施，減少ICU機械通氣病人并發癥發生，對改善病人的預后十分必要。現階段，ICU機械通氣多采取多學科聯合管理模式對病人進行綜合性干預，但醫生、藥劑師等無法24 h為ICU機械通氣病人提供監護和指導，同時醫生、藥劑師等與ICU機械通氣病人及家屬的接觸較少，無法建立有效的信任關系，不利于干預措施的擬定[9-10]。

3.1 護士主導下的干預方案對ICU機械通氣病人臨床指標的影響 護士是接觸病人最多的群體，可深入了解病人的護理、治療及家庭社會關系，易與病人及家屬建立良好的護患關系，護士主導下的干預方案是護士根據評估病人的全身狀況，調整藥物用量、制定相關訓練方案，以達到減少并發癥發生、促進病人康復的目的[11-12]。由此，說明護士主導下的干預策略或可在ICU機械通氣病人的護理中獲益。研究指出，ICU機械通氣病人因長期制動，出現機體功能受損、身體虛弱等，促使日常生活能力降低，不利于早期出院及預后。本研究結果顯示，觀察組病人機械通氣時間、ICU住院時間、整體住院時間均短于對照組，說明護士主導下的干預方案可有效縮短ICU機械通氣病人的住院時間，促進病人康復。究其原因：護士主導下的干預方案通過對ICU機械通氣病人的通氣功能進行改善，且在干預過程中醫四級康復為基礎，循序漸進訓練病人的四肢，有效提高外周和中心血液灌注，促進病人的肌肉新陳代謝，恢復意識，促進病人康復[13]。

3.2 護士主導下的干預方案對ICU機械通氣病人呼吸肌力的影響 ICU機械通氣病人因長期肺過度膨脹，膈肌功能降低，膈平面逐漸平坦，減弱膈肌活動度，降低收縮效率，繼而導致ICU機械通氣病人的呼吸肌力降低，加重ICU機械通氣病人的病情[14]。MIP、MEP是臨床常用于評估呼吸肌力功能的指標，檢測ICU機械通氣病人干預前后的MIP、MEP有助于判斷呼吸肌力損傷情況。本研究結果顯示，干預后觀察組病人MIP、MEP水平均高于對照組，說明護士主導下的干預策略可有效減輕對ICU機械通氣病人的呼吸肌力損傷。究其原因：護士主導下的干預策略，通過對病人的身體狀況進行評估，根據評估結果循序漸進地為病人制定早期活動方案，根據病人的耐受情況，加強病人日間活動量，有效提高呼吸肌的膈肌能力，維持正常肺通氣及保護肺功能，改善病人的通氣功能，縮短機械通氣時間，減少因機械通氣對ICU機械通氣病人的呼吸肌力影響[15-16]。

3.3 護士主導下的干預方案對ICU機械通氣病人的安全性 并發癥可增加ICU機械通氣病人住院時間及病死風險，其中下肢深靜脈血栓是ICU機械通氣病人常見并發癥，可引發肺栓塞，甚至危及生命；譫妄不僅可延長病人的機械通氣時間、增加住院費用，甚至引起嚴重的認知障礙[17-18]。呼吸機相關肺炎是ICU機械通氣病人嚴重并發癥，研究指出，ICU病人呼吸機相關肺炎病死率可高達20%～75%[19]。本研究結果顯示，觀察組病人并發癥總發生率低于對照組，說明護士主導下的干預方案可有效減少ICU機械通氣病人并發癥的發生。究其原因：護士主導下的干預方案通過增加病人的主動運動，有效改善病人肺的順應性和氣體交換，有效減少呼吸機相關肺炎的發生，同時早期運動可增強內源性纖溶酶活性，促進血栓溶解，降低下肢深靜脈血栓發生風險[20]；此外，護士主導下的干預方案通過作業治療激發病人主動參與意識，通過扣紐扣及串珠子等精細活動，增強病人的專注力，降低譫妄發生風險[21]。

綜上所述，護士主導下的護理干預可減輕ICU機械通氣病人的呼吸肌力損傷，減少并發癥的發生，促進病人康復。