冠狀動脈搭橋手術后患者睡眠狀況與夜間干預相關性分析

儲華敏，呂珊珊，陳 林，孫琳琳

(山東第一醫科大學附屬省立醫院 山東濟南250021)

冠狀動脈搭橋手術(CABG)患者在ICU住院期間，受夜間干預、疾病、環境、機械通氣、疼痛、不舒適等多種因素影響[1-2]，常出現睡眠質量差、睡眠時間不足、睡眠剝奪等問題[3-4]，加重患者心臟負擔，嚴重者造成心衰，影響預后。其中，減少夜間干預是改善患者睡眠的有效方法[5-6]。對CABG后患者ICU住院期間夜間干預的狀況及其與睡眠的相關研究較少。本文旨在了解CABG后患者睡眠現狀以及與夜間干預情況的相關性，以期為完善現有護理流程，提高患者睡眠質量提供依據?，F報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利取樣法，選取2019年3月1日～10月31日收治的冠脈搭橋手術患者作為研究對象。納入標準：①首次接受手術；②年齡≥18周歲；③能正確理解問卷，可溝通；④手術當天拔除氣管插管，且24 h內無再插管；⑤知情同意。排除標準：①入院前存在睡眠障礙；②ICU住院時間<24 h；③中樞神經系統疾病史、精神疾病、癡呆癥、酒精中毒患者；④術后大出血、心包填塞、瓣膜移位等病情不穩定、血流動力學不穩定患者。本研究采用描述性研究法。本研究在山東省某三級甲等綜合醫院的心外監護室開展。該監護室現有床位12張，年收治心臟外科術后患者逾2000例，病種涉及冠心病、瓣膜病、大血管疾病、心肌病、心包疾病、心血管外傷、心臟腫瘤、各類先天性心臟病，手術類別包括冠脈搭橋手術、瓣膜置換手術、瓣膜修補、主動脈夾層的Bentall手術、先心病修補術、封堵手術、姑息手術等。本研究經醫學倫理委員會審核通過(審核編號：2017607)。

1.2 研究工具 ①患者一般資料調查表。由研究者自行設定，內容包括性別、年齡、受教育程度、職業、婚姻狀況、費用支付方式、病程、合并癥情況及心功能分級等。②夜間干預項目及次數。采用自制ICU病房夜間干預行為現況調查表，記錄患者夜間(21:00～次日7:00)干預的項目及時間分布，收集患者術后2 d的數據。③患者睡眠狀況。采用中文版理查茲坎貝爾睡眠問卷(RCSQ)進行評估。RCSQ由5個條目組成，分別從睡眠深度、入睡難度、覺醒次數、再入睡難度、整體睡眠質量5個方面評估患者的睡眠狀況,得分越高表示睡眠越好。量表內部一致性Cronbach′s α為0.90，與PSG監測結果的相關性系數為0.59。中文版RCSQ量表由楊慧等[7]引進，經測量其Cronbach′s α為0.874，復測信度為0.912。

2 結果

2.1 67例患者一般資料 本研究共納入67例患者，男49例(73.1%)、女18例(26.9%)，年齡(68.97±8.20)歲；受教育程度：初中及以下35例(52.2%)，高中及中專22例(32.8%)，大專及以上10例(14.9%)；職業：農民23例(34.3%)，自由職業19例(28.4%)，單位職工25例(37.3%)；婚姻狀況：已婚及再婚64例(95.5%)，未婚或離異0例(0.0%)，喪偶3例(4.5%)；支付方式：公費2例(3.0%)，醫保53例(79.1%)，新農合11例(16.4%)，商業保險0例(0.0%)，自費1例(1.5%)；病程：<1年12例(17.9%)，1～3年13例(19.4%)，3～5年10例(14.9%)，5～10年12例(17.9%)，>10年20例(29.9%)；糖尿?。河?9例(58.2%)，無28例(41.8%)；高血壓：有23例(34.3%)，無44例(65.7%)；心功能分級(NYHA)：Ⅰ級4例(6.0%)，Ⅱ級17例(25.4%)，Ⅲ級45例(67.2%)，Ⅳ級1例(1.5%)。

2.2 67例患者術后2 d不同類別措施夜間干預次數比較 見表1。

表1 67例患者術后2 d不同類別措施夜間干預次數比較(次，

2.3 67例患者術后2 d不同時間夜間干預次數比較 自21:00～次日7：00期間，21：00及次日6:00患者接受的干預次數較多，1：00～3：00患者接受的干預次數最少。術后第1天21：00、22：00、23：00、24：00、2:00、3：00、6:00干預次數多于第2天(P<0.05)，而術后2 d 1：00、4:00、5:00、7：00干預次數比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 67例患者術后2 d不同時間夜間干預次數比較(次，

2.4 67例患者術后2 d RCSQ評分比較 見表3。

表3 67例患者術后2 d RCSQ評分比較(分，

2.5 67例患者睡眠狀況與夜間干預次數相關性分析 Pearson相關分析顯示，術后第1天患者睡眠狀況與夜間干預總次數呈顯著負相關(P<0.05)，術后第2天相關性不顯著(P>0.05)。見表4。

表4 67例患者睡眠狀況與夜間干預次數相關性分析

3 討論

3.1 CABG患者夜間干預情況 Le等[5]對美國亞利桑那大學醫學中心5個ICU的200例患者進行前瞻性研究，共觀察51個夜班(22:00～次日6：00)的護理干預情況，其中心胸外科監護室患者40例，接受干預措施389次(平均97次/人)[5]。本研究結果顯示，CABG患者術后第1天21：00～次日7：00接受的護理干預次數(78.45±14.68)次，第2天為(67.19±13.54)次，少于Le等[5]的研究結果。這可能與醫療機構夜間工作流程的差異有關。夜間干預以病情監測與評估次數最多，居于首位，與Le等[5]的研究結果一致，這可能與CABG為重大有創手術，術后并發癥較多，患者需入住ICU進行嚴密觀察有關[8]。從時間上看，患者在21：00～次日6：00所接受的護理干預措施次數最多，1：00～3：00接受的干預次數最少。護理干預措施會干擾患者睡眠，因此減少夜間護理操作是促進患者睡眠的有效方法[6]。工作流程應盡可能將夜間護干預措施調整至患者入睡前及晨間醒來后，盡可能為患者提供持續、不被中斷的睡眠時間。結果顯示，術后第1天管道護理、給藥與輸血、呼吸道管理、生活護理、其他治療次數多于術后第2天(P<0.05)，病情監測與評估、采血兩項未顯著減少，這與CABG患者第2天病情較第1天更平穩有關。

3.2 CABG患者夜間睡眠狀況 心臟外科ICU是心臟術后患者康復的重要場所，由于患者病情危重，監護儀器使用多，臨床醫護操作多，影響患者睡眠的因素更多，患者面臨的睡眠問題更為嚴峻，高達95%的心臟術后患者出現睡眠障礙[9]。本研究結果顯示，CABG患者術后第1天RCSQ評分低于術后第2天(P<0.05)，與以往研究[10]結果一致?？赡芘c規范開展鎮痛鎮靜管理、為患者實施早期快速康復措施有關[11]。約翰霍普金斯醫院基于循證實踐模型，構建了包括環境干預、非藥物干預、藥物干預等多項措施的質量改善策略，并已證實鼓勵患者白天盡可能活動、控制疼痛等措施，可有效改善患者睡眠質量[12]。

3.3 CABG患者睡眠與夜間干預的關系 既往研究表明，夜間護理干預、疾病、環境、機械通氣、疼痛和不舒適等多種因素綜合影響患者睡眠[2]，11%～30%由環境噪聲引起[13]。Ding等[3]對ICU工作人員、患者等分別進行訪談，結果顯示工作人員認為環境噪聲、中斷行為、光線及工作流程是影響患者睡眠的主要因素，患者認為環境噪聲、中斷行為是主要影響因素。然而，以上研究大多基于多種因素的綜合研究，缺乏對夜間干預與睡眠關系的相關研究。本研究結果證實，患者總體睡眠狀況與夜間干預次數呈負相關(P<0.05)，進一步說明減少夜間干預次數，有利于改善患者睡眠。

綜上所述，CABG患者術后第1天夜間接受干預的次數較多，以病情監測與評估為主，時間集中在21:00～次日6：00，導致患者睡眠狀況較差，但總體尚可。患者睡眠狀況與夜間干預次數呈負相關，護理管理者可通過調整夜間工作流程、集中護理操作改善患者睡眠。