閉環式護理管理模式在血液凈化留置中心靜脈導管患者中的應用

(南通市第三人民醫院 江蘇南通226006)

血液凈化通過對流和吸附等方式清除血液中免疫復合物、細胞因子及炎性因子等分子物質，是臨床常用的腎臟替代療法[1]。留置中心靜脈導管患者在疾病長期作用下出現器官功能減退，易發生導管相關性血流感染，影響血液透析效果及生活質量[2]。近年來，導管相關血流感染的風險隨著中心靜脈導管的廣泛使用增加[3]。因此，采取高效、安全的護理方案對改善臨床血液透析治療效果及生活質量具有重要價值。閉環式護理管理模式是循環、提高、螺旋上升的過程，具有科學性、系統性，逐漸應用于臨床護理中[4]。本研究探討閉環式護理管理模式在血液凈化留置中心靜脈導管患者中的應用效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2017年12月1日～2020年12月31日收治的80例血液凈化留置中心靜脈導管患者作為研究對象。納入標準：①患者接受血液凈化且成功留置中心靜脈導管；②患者年齡>18周歲；③患者簽署知情同意書；④患者無局部或全身感染史；⑤患者思維清晰，具備良好依從性，配合研究。排除標準：①長期使用免疫抑制劑、抗菌藥物者；②精神、認知功能嚴重障礙者；③心、肝、肺等重要器官嚴重受損者；④傳染性疾病、自身免疫性疾病及血液系統疾病者；⑤臨床資料不全者。隨機分為觀察組和對照組各40例。對照組男21例、女19例，年齡22～64(48.79±6.45)歲；疾病類型：腎小球腎炎12例，糖尿病腎病11例，多囊腎3例，高血壓腎病14例；導管類型：絳綸套半永久性8例，臨時導管32例。觀察組男23例、女17例，年齡24～65(49.52±6.13)歲；疾病類型：腎小球腎炎13例，糖尿病腎病10例，多囊腎2例，高血壓腎病15例；導管類型：絳綸套半永久性10例，臨時導管30例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法 對照組實施規護理干預，包括病房消毒、導管日常維護、健康教育、無菌操作等。觀察組在對照組基礎上實施閉環式護理管理模式。①成立閉環式護理管理小組，組長為護士長，小組成員為接受閉環式護理管理培訓合格的N2、N3級護士。②小組成員對血液凈化留置中心靜脈導管患者護理過程中存在的問題進行討論，結合臨床護理經驗，經頭腦風暴，確定需要整改的問題：護理觀念落后；護理方法不完善；職業倦怠。③分析問題出現的原因：a.少數護理人員未能正確認識基礎護理，認為基礎護理并不重要，對基礎護理工作的認同感較低，僅執行醫囑。b.護理人員的理論知識掌握程度有限，對新型護理方法了解不充分，不能滿足患者及家屬更高層次的需求。c.進行血液凈化患者的病情通常較嚴重，需護理人員更細心、耐心地開展工作，護理人員還需處理血液凈化過程中的突發事件，工作強度較高，易導致護理人員產生職業倦怠。④根據原因制訂整改措施：a.糾正護理觀念，提高護理素質。嚴格實施崗位培訓(以護理觀念、職業道德為主題)，要求護理人員轉變護理理念，將被動執行醫囑轉變為積極發現問題、主動承擔護理工作、密切關注患者病情進展，向患者及家屬詳細解釋血液凈化留置中心靜脈導管后的注意事項，并正確演示護理操作，盡可能幫助患者及家屬掌握護理方法，提高護理質量；強化無菌操作意識，規范護理流程，同時制訂日常護理操作標準指導書，減少不規范護理引發的不良反應，降低患者不適感。b.提升護理人員的理論水平。強化護理人員的專業認知，幫助護理人員深化循證護理觀念，進行循證護理臨床實踐，開展血液凈化留置中心靜脈導管的循證護理，完善護理方法。以“中心靜脈導管護理”為檢索詞在萬方、知網、維普等數據庫進行檢索，經篩選后得到可靠的循證護理數據，包括置管護理、導管日常維護、飲食指導等。c.采取多種方式對患者進行健康健康教育。護理人員可通過視頻指導患者判斷導管置入處是否有滲血、滲液及管腔內有無回血，同時強調保持敷料干燥，并將視頻資料制作成文字打印出來置于患者床頭的宣傳盒內，以方便患者取閱。護理人員囑患者臥床休息，在穿脫衣褲、翻身時防止牽拉，降低留置導管滑脫風險。d.對患者進行心理干預。護理人員采用引導式交流，了解患者的真實想法，并通過共情暗示法，針對性疏導患者負性情緒；護理人員組織腎友交流會，邀請生活質量良好的腎友患者分享經驗，增強患者自信心；護理人員囑患者家屬適時為患者提供情感支持。e.制訂日常抽查制度。及時發現并發癥并給予針對性干預，防止患者病情惡化，同時建立營養檔案。⑤整改措施有效跟蹤：實施整改措施后，跟蹤整改后的落實情況，并以隨機抽查的方式監測整改效果。⑥鞏固整改效果：將達到預期效果的整改措施以書面形式記錄，轉變為常規操作措施，對未達到預期效果的整改措施進行原因分析，針對原因分析結果，提出新的修改方案，用于后續修正，實行閉環式反饋控制。

1.3 觀察指標 ①比較兩組導管相關血流感染發生率。以《血管內導管相關感染的預防與治療指南》[5]為依據判斷患者血流感染情況。②比較兩組導管維護依從性。導管維護依從性判定標準：自愿接受維護為0級；需要護理人員陪伴為Ⅰ級；需要護理人員督促為Ⅱ級；拒絕維護為Ⅲ級。③比較兩組日常生活能力。采用Barthel指數評分，在干預前后對兩組日常生活能力進行評估，包括上下樓、進食、如廁、穿衣等10個項目，滿分100分，得分越高表明患者日常生活能力越好。④比較兩組住院時間。⑤比較兩組心理狀態。采用抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS)對患者心理狀態進行評估。SDS、SAS均由20個項目組成，得分越高表明患者抑郁、焦慮程度越嚴重。⑥比較兩組護理滿意度。采用自制的滿意度問卷從護理技能、病房環境、護理質量、服務態度4個維度進行評估，每個維度滿分5分，得分越高表明患者的護理滿意度越高。

2 結果

2.1 兩組導管相關血流感染發生情況比較 觀察組發生導管相關血流感染1例，發生率為2.50%；對照組發生導管相關血流感染6例，發生率為15.00%。兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組導管維護依從性比較 見表1。

表1 兩組導管維護依從性比較[例(%)]

2.3 兩組Barthel指數評分比較 見表2。

表2 兩組Barthel指數評分比較(分，

2.4 兩組住院時間比較 觀察組住院時間(14.89±3.01)d，對照組住院時間(20.63±4.79)d，兩組住院時間比較差異有統計學意義(P<0.01)。

2.5 兩組干預前后SDS、SAS評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后SDS、SAS評分比較(分，

2.6 兩組護理滿意度評分比較 見表4。

表4 兩組護理滿意度評分比較(分，

3 討論

留置中心靜脈導管多用于為無法建立動靜脈瘺的患者建立血液凈化通路，這些患者在治療期間易發生醫院感染，影響血液凈化效果[6]。有研究表明，導管相關血流感染患者若得不到及時救治，可能危及生命安全[7-8]。閉環式護理管理模式以預防為原則，注重控制護理全過程，對護理過程中存在的問題進行原因分析并制訂整改措施，多維度、全方位減少影響護理質量的問題，最終提升整體護理質量[9]。

本研究結果顯示，觀察組導管相關血流感染發生率低于對照組(P<0.05)，提示閉環式護理管理模式對減少導管相關血流感染的效果較好。分析原因：閉環式護理管理模式要求護理人員接受自身存在的問題，積極進行質量改進，規范無菌操作，提升護理技能，避免感染。臨床研究發現，導管感染與導管維護密切相關，導管維護能有效減少導管感染[10-11]。本研究觀察組導管維護依從性優于對照組(P<0.01)，提示閉環式護理管理模式能提高血液凈化留置中心靜脈導管患者的導管維護依從性。分析原因：常規護理以口頭健康教育為主，且護理人員語言表達能力存在差異，對理論知識掌握水平不同，導致患者對導管維護缺乏足夠了解，導管維護依從性相對較差。閉環式護理管理模式針對常規護理模式存在的問題進行原因分析，并通過尋找循證證據制訂相應整改措施，采用視頻、圖文結合等方式進行全方位指導教育，有利于強化患者對導管維護重要性的認知，提高導管維護依從性，也有利于避免導管相關血流感染。

有研究發現，接受血液凈化治療的患者缺乏治療信心，存在負性情緒[12-13]。本研究結果顯示，干預后，觀察組SAS、SDS評分均低于對照組(P<0.01)，表明閉環式護理管理模式能改善患者心理狀態，降低焦慮、抑郁程度。分析原因：閉環式護理管理模式要求護理人員采用共情暗示法對患者進行負性情緒疏導，同時組織腎友交流會增強患者的治療信心，并通過家屬的陪伴提供情感支持，從多方面消除負性情緒對患者的影響，使患者保持良好的心理狀態。此外，干預后，觀察組Barthel指數評分高于對照組(P<0.01)，住院時間短于對照組(P<0.01)，提示閉環式護理管理模式能提高患者日常生活能力，促進患者恢復。本研究觀察組護理滿意度各項評分均高于對照組(P<0.01)，表明閉環式護理管理模式能提高患者護理滿意度。閉環式護理管理模式轉變了護理人員的護理觀念，將護理工作細節化、透明化，注重提升護理質量，促進護理人員專業能力的提升。閉環式護理管理模式要求護理人員與患者進行有效溝通，滿足患者合理要求，盡可能為患者提供幫助，解決患者導管護理相關問題，使患者認可護理人員的專科技術，有利于提高患者的護理滿意度。

綜上所述，閉環式護理管理模式能降低血液凈化留置中心靜脈導管相關血流感染發生率，改善患者導管維護依從性，調節患者負性心理，提高患者日常生活能力及滿意度。