以快速康復外科理念為基礎的損傷控制策略對嚴重多發傷骨折患者預后的影響

陳 燕，張溧珍，劉文華

(南京醫科大學附屬常州第二人民醫院 江蘇常州213000)

多發傷骨折主要指外界創傷造成機體骨折，導致機體組織和器官受破壞，其常與交通傷、墜落傷及嚴重摔傷等密切相關[1]。臨床主要表現為多處骨折并伴有機體內環境紊亂，嚴重者將發生失血性休克、呼吸衰竭及器官衰竭等，危及患者生命安全[2]。多發傷骨折具有病情急、創傷大、兇險高等特點，手術為臨床疾病治療的重要方法。但術后康復時間較長，圍術期并發癥發生率較高，影響手術效果的同時，增加病死率。因此，對嚴重多發傷骨折患者積極治療的同時采取有效、科學的干預措施具有重要意義。本研究選取200例嚴重多發傷患者作為研究對象，探討以快速康復外科理念為基礎的損傷控制策略的應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年12月1日～2020年12月31日我院收治的200例嚴重多發傷患者作為研究對象。納入標準：①患者年齡>18歲；②患者經臨床診斷和影像學檢查確診為多發傷骨折，需進行手術治療；③患者動脈血氣指標符合手術相關標準；④患者既往無胸部手術外傷史；⑤患者既往無麻醉藥物過敏史；⑥患者及家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①患者影像學結果顯示胸膜存在顯著增厚和鈣化，判斷胸膜廣泛粘連；②患者病情危重，需立即進行探查；③患者無法承受手術創傷；④患者合并心臟大血管損傷或開放性胸部損傷；⑤患者合并嚴重的心、肝、腦、肺、腎等器官功能障礙；⑥臨床資料不完整，患者或家屬對本研究不配合，拒絕接受相關治療。隨機分為對照組和研究組各100例。對照組男48例、女52例，年齡(35.15±5.64)歲；致傷原因：墜落傷25例(25.00%)、交通傷32例(32.00%)、砸傷18例(18.00%)、斗毆傷25例(25.00%)。研究組男51例、女49例，年齡(36.18±5.86)歲；致傷原因：墜落傷29例(29.00%)、交通傷27例(27.00%)、砸傷34例(34.00%)、斗毆傷10例(10.00%)。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規護理干預。遵醫囑完善相關術前準備工作，囑家屬準備術后用物，為清醒患者講解手術方法、術中注意事項及手術預期效果，取得患者配合。術后密切監測患者生命體征變化，完善各管路護理，評估患者疼痛情況并予以干預，指導患者科學飲食；根據患者疾病康復程度，指導患者進行功能鍛煉[3]。

1.2.2 研究組 實施以快速康復外科理念為基礎的損傷控制策略干預。

1.2.2.1 組建創傷救治團隊 科室護士長作為組長，負責干預計劃的制訂、監督及總結；選取工作5年以上，經驗豐富的護理人員作為副組長，負責對組員實施培訓、考核、監督及指導；科室責任護士作為組員，負責干預的落實。組內各成員均通過專科知識、操作技術等考核[4]。

1.2.2.2 早期評估控制策略 評估患者血液動力學、氣道呼吸功能、肢體嚴重損傷、胸腹部嚴重損傷等指標和情況。對病情較重的患者及時啟動創傷救治，對氣道功能障礙或血液動力學紊亂情況應及時遵醫囑行機械通氣輔助干預，并篩查是否存在大血管、肺部及心臟等損傷，對相應位置的損傷進行止血、清創及固定，建立靜脈通路，輸注液體，維持機體循環系統的穩定，保證組織和器官的血液供應及功能正常。

1.2.2.3 目標化管理控制策略 對致死三聯征發生率較高的患者實施目標化管理，使患者能維持臨床允許的低血壓水平，即收縮壓80～90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。為到達允許性低血壓的要求，應嚴格限制早期使用的晶體液，最初使用量0.5～2 L，在輸注的同時密切監測患者情況，并對血壓水平進行記錄，若在一定時間內無法達到預期目標，可及時告知醫生，遵醫囑給予血管活性藥物或血制品輸注治療，其中血制品主要以紅細胞∶血漿∶血小板為1∶1∶1的比例進行輸注。若患者出血量較多，應在外傷后1 h內或3 h內選用1 g氨甲環酸靜脈推注，保證藥物在10 min內輸注完畢，再選取1 g藥物進行靜脈輸注。嚴密監測患者機體乳酸水平，目標值2 mol。

1.2.2.4 外科損傷控制策略 快速識別患者病情，盡快完善術前準備，在數分鐘內啟動手術流程。此類患者主要表現特征為收縮壓<70 mm Hg、pH值<7.1、核心溫度<34 ℃、血液流動學不穩定合并凝血功能障礙、高能鈍性傷、軀干穿刺傷等。損傷控制項目主要包括清除與控制污染、創面覆蓋、止血控制及骨折固定等。

1.2.2.5 ICU治療損傷控制策略 ①保溫：調節室內溫度為26～28 ℃，以保溫毯覆蓋患者皮膚表面，應用溫度適宜的熱水袋放置于患者腋窩和腹股溝下，并在呼吸通氣面罩中利用氧氣進行復溫，過程中動態監測患者體溫變化。②糾正酸中毒：定時對患者進行血氣分析，評估患者是否存在酸中毒情況，若出現異常應及時告知臨床醫生，并遵醫囑給予5%碳酸氫鈉靜脈注射，行高流量氧氣吸入，維持患者血氧飽和度在95%以上。③引流管護理：保持創口引流管和導尿管通暢，嚴格記錄24 h引流液和尿量，并觀察其性質和顏色[5]。

1.2.2.6 手術損傷控制 ①術前護理：為患者和家屬講解手術注意事項，疏導患者的不良心理情緒，提高其對手術配合的依從性。②術后排痰護理：鼓勵病情狀態較好的患者主動咳痰，每日定期翻身、叩背，應用吸痰器及時為患者排痰，避免痰液淤積造成肺不張和肺水腫[6]。③呼吸功能訓練：術后病情穩定后指導患者進行胸式呼吸訓練，訓練時取端坐位，以鼻吸氣，后縮唇呼氣，吸氣和呼氣時間比為3∶1，呼氣應徹底直至不能再呼，保證機體肺底部氣體全部呼出，每次呼吸頻率保持8～10次，3次/d。

1.3 觀察指標 比較兩組各項生理指標恢復情況、臨床各項指標水平及并發癥發生情況。①生理指標包括：pH值、體溫、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、白細胞介素-6(IL-6)。②臨床各項指標包括：手術時間、住院時間、ICU住院時間、機械通氣時間、首次下床時間。③并發癥包括：呼吸衰竭、肺部感染、胸腔感染、靜脈血栓形成、應激潰瘍等。

2 結果

2.1 兩組患者各項生理指標恢復情況比較 見表1。

表1 兩組患者各項生理指標恢復情況比較

2.2 兩組患者臨床各項指標比較 見表2。

表2 兩組患者臨床各項指標比較

2.3 兩組患者并發癥發生情況比較 見表3。

表3 兩組患者并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討論

嚴重多發傷骨折在臨床的發生率較高，臨床治療此類疾病多采用穩定病情并及時進行手術治療。大部分患者病情較急且危重，單純依靠手術治療不僅耗時較長，且患者在等待過程中易發生并發癥，如呼吸窘迫、器官衰竭、凝血功能障礙等，提高患者死亡率[7]。因此，本研究將以快速康復外科理念為基礎的損傷控制策略應用于嚴重多發傷骨折患者中。

快速康復理念利用循證醫學證據，重視各環節護理措施的優化，以減少患者不良反應、減輕應激創傷為主要目的，促進疾病快速康復。近年來，快速康復護理廣泛應用于臨床，并在多種疾病的護理干預中均取得較好效果[8]。損傷控制策略是在損傷控制理念基礎上實施的干預措施，其核心內容是明確危重患者的解剖結構并及時進行修復。而基于快速康復外科的損傷控制策略結合兩種理念的優點，重視患者治療中生命體征、病情狀態的評估，及時根據患者的臨床表現采取相應護理干預和治療，及時控制病情發展，為手術順利進行及術后康復提供重要條件[9]。本研究結果顯示，研究組pH值、體溫均優于對照組(P<0.01)；研究組PT、APTT、IL-6指標水平均低于對照組(P<0.01)；研究組手術時間、住院時間、ICU住院時間、首次下床時間及機械通氣時間均短于對照組(P<0.01)；研究組并發癥總發生率低于對照組(P<0.01)。分析原因：基于快速康復外科理念的損傷控制策略利用早期評估策略確定患者機體各項指標，明確需要優先進行治療和干預的項目，保證患者生理指標正常的同時，維持組織、器官正常功能；利用目標控制，明確危重患者治療和干預所需達到的目標值，使血壓、乳酸等易造成休克的指標維持機體需要水平，減少其他并發癥，最后通過ICU損傷控制策略、外科控制策略及手術控制策略，保證手術順利實施，完善術后護理，縮短患者手術時間、住院時間，促進患者快速康復[10]。

綜上所述，對嚴重多發傷骨折患者應用以快速康復外科理念為基礎的損傷控制策略，可維持患者病情穩定，保證治療順利進行，縮短住院時間，減少并發癥。