綜合防控策略在神經外科重癥監護病房患者中的應用

王玉果馬莎莎張 濤王魯繁許紅梅

(1.濱州醫學院 山東煙臺264003；2.濱州醫學院附屬醫院)

神經外科重癥監護病房(NSICU)是醫院感染的高發科室，NSICU患者常發生下呼吸道感染，延長住院時間、增加住院費用。有研究表明，規范的手衛生及良好的環境對防控醫院感染，尤其是阻斷多重耐藥菌(MDRO)的傳播具有重要意義[1-2]。新冠肺炎疫情發生后，醫院采取綜合防控措施，重點對工作人員加強相關防控理論培訓及NSICU病房的清潔消毒工作，尤其是手衛生及環境的清潔消毒，對降低NSICU患者下呼吸道感染發生率效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2019年2月1日～2020年1月31日NSICU收治的691例患者作為干預前組；將2020年2月1日～2021年1月31日NSICU收治的703例患者作為干預后組。干預前組男405例(58.61%)、女286例(41.39%)，年齡(58.380±13.928)歲；格拉斯哥昏迷(GCS)評分(7.830±5.968)分；住NSICU時間(10.270±8.241)d；手術治療448例(64.83%)；高血壓369例(53.40%)、糖尿病77例(11.14%)、冠心病49例(11.19%)、腦出血417例(60.35%)、顱腦損傷183例(26.03%)、腦梗死73例(10.56%)、脊髓損傷5例(0.70%)、癲癇13例(2.10%)。干預后組男440例(62.59%)、女263例(37.41%)，年齡(57.710±13.419)歲；GCS評分(7.550±4.665)分；住NSICU時間(9.350±9.793)d；手術治療459例(65.29%)；高血壓405例(57.61%)、糖尿病62例(8.82%)、冠心病65例(9.09%)、腦出血437例(62.16%)、顱腦損傷170例(24.18%)、腦梗死60例(8.53%)、脊髓損傷9例(1.41%)、癲癇14例(2.11%)。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 干預前組 實施常規NSICU感染防控措施。①加強手衛生規范：醫院感染管理科專職人員及科室感控護士每月對科室工作人員進行手衛生督察工作。②做好空氣、環境、物品表面的清潔消毒工作。a.空氣消毒：每天室內循環風空氣消毒機消毒2次，每次30 min。b.環境物品表面消毒：每天日常消毒2次,采用500 mg/L的含氯消毒液進行環境物表擦拭。③床單元間常規隔簾遮擋，注意保護患者隱私，隔簾每季度進行清洗消毒。④嚴格執行多重耐藥菌管理制度。⑤執行探視制度：每周一、三、五15：00～15：30，允許每位患者的2名家屬進入監護病區進行探視，探視人員穿戴一次性帽子、口罩、隔離衣及鞋套。⑥使用一次性診療用品，可重復使用的醫療用品需專人專用，用后徹底消毒。

1.2.2 干預后組 實施新冠肺炎綜合防控策略。醫院針對新型冠狀病毒肺炎的傳播特點，結合NSICU患者的疾病特點，制訂了切實可行的防控措施，主要內容為：①進一步加強手衛生規范。a.自2020年2月1日，醫院開展全院范圍內晨間交接班“手衛生3 min”活動。具體細則為：手衛生宣講1 min，由科室感控護士完成；抽查考核1 min，每日抽查兩位醫護人員手衛生相關操作及知識點并進行現場點評；一對一現場考核1 min，糾正錯誤及不足，達到全員覆蓋與掌握。b.每月通過網上課堂開展全員手衛生理論培訓并進行手衛生理論考核。c.醫院感染管理科專職人員每周不定時對科室進行手衛生督察并記錄檢查情況，結果需反饋給科室。d.科室感控護士每日不定時對科室工作人員進行手衛生日常督查并記錄結果。②進一步強化空氣、環境物表的清潔消毒工作。a.空氣消毒：每天開窗通風3次，30 min/次；每天使用循環風空氣消毒機消毒4次，每次1 h。b.環境物品表面消毒：增加日常消毒頻次及一次性消毒濕巾的使用。日常消毒4次/d,采用500 mg/L含氯消毒液進行環境物表消毒。護士早、中、夜每班次使用季銨鹽消毒濕巾擦拭物體表面，不耐腐蝕者使用75%酒精濕巾擦拭消毒。③新入院患者做好單間隔離工作，待排除新冠肺炎后解除隔離。患者隔離期間，隔離病房每日常規開窗通風3次，30 min/次；循環空氣消毒機空氣消毒4次，每次1 h；日常消毒4次/d，采用1000 mg/L含氯消毒液進行環境物品表面消毒。待患者轉出后，終末消毒采用1000 mg/L的含氯消毒液徹底擦拭物體表面及地面，包括床單元、窗臺、門把手、衛生間、燈開關等；循環風空氣消毒機消毒1 h。④床單元之間隔簾遮擋,隔簾每月清洗消毒1次。⑤嚴格執行多重耐藥菌管理制度。⑥疫情期間取消家屬探視制度。⑦使用一次性診療用品。

1.3 評價指標 ①下呼吸道感染相關指標：比較兩組下呼吸道感染率及下呼吸道多重耐藥菌感染發生率。統計痰標本中MDRO檢出率及各菌種構成比。MDRO的診斷標準參考2010年《醫療機構耐藥菌MDR、XDR、PDR的國際標準化定義專家建議(草案)》[3]。重點監測菌種為：耐碳青酶烯類鮑曼不動桿菌(CRAB)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、多重耐藥/范耐藥銅綠假單胞菌(MDR/PDR-PA)、耐碳青霉烯類腸桿菌(CRE)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)。②手衛生依從率：手衛生依從率(%)=手衛生執行時機數/應執行手衛生時機數×100%。③環境衛生監測合格率：監測內容包括物品表面、醫務人員手及空氣。依據GB15982-2012《醫院消毒衛生標準》[4]新變化規定，Ⅱ類環境合格判定標準：空氣監測細菌菌落總數≤4 cfu/(30 min·直徑9 cm平皿)；物體表面細菌菌落總數≤5 cfu/cm2；衛生手消毒細菌菌落總數應≤10 cfu/cm2。合格率(%)=合格標本數/采集標本數×100%。

2 結果

2.1 兩組下呼吸道感染相關指標比較 見表1。

表1 兩組下呼吸道感染相關指標比較[例(%)]

2.2 兩組不同崗位手衛生依從率比較 見表2。

表2 兩組不同崗位手衛生依從率比較(例)

2.3 兩組環境衛生學監測情況比較 見表3。

表3 兩組環境衛生學監測情況比較(例)

3 討論

NSICU患者均為臥床狀態，排除患者與患者的直接接觸傳播，細菌在患者間傳播的關鍵要素主要考慮為醫務人員手衛生執行情況及患者周圍環境的污染程度[5-6]。本研究實施新冠肺炎綜合防控措施，發生加強工作人員手衛生、病房環境的清潔消毒及隔離病房管理工作。手衛生作為標準預防最重要的感染防控措施,是防控醫院感染最簡單、最經濟、最有效的策略，可降低20%～30%的醫院感染[7-8]。有研究顯示,提高醫務人員手衛生依從性可顯著降低醫院感染發病率，減少患者的住院費用，縮短患者住院時間[9]。本研究中，干預后組加強手衛生理論培訓及院科兩級對手衛生的日常督察工作，開展晨間交接班“手衛生3 min”活動。結果顯示，干預后組不同崗位人員手衛生總依從率高于干預前組(P<0.01)。

歐洲疾病控制與預防中心報告顯示，約有48.7%的重癥監護病房院內感染與醫院衛生環境有關[10]。黃芳等[11]研究顯示，新冠肺炎疫情期間加強醫院環境的清潔和消毒可有效阻斷鮑氏不動桿菌在重癥患者中的傳播。本研究中，干預后組環境物品表面的常規擦拭由干預前的2次/d增加至4次/d。同時提高早、中、夜每班次護士對季銨鹽及酒精消毒濕巾的使用率。研究表明，與傳統的含氯消毒液比較，一次性消毒濕巾的消毒效果優于傳統抹布，且取用方便、依從性高[12-14]。根據滅活新型冠狀病毒的含氯消毒液濃度要求(≥0.1%)，隔離病房含氯消毒液濃度為1000 mg/L[15]。通過增加消毒擦拭頻次即一次性消毒濕巾的使用，干預后組物品表面合格率高于干預前組(P<0.01)。干預后組空氣監測合格率雖高于干預前組，但兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。究其原因為：加強病房通風及空氣消毒機的消毒頻次及時間未能明顯改善病房空氣質量，且干預前組監測底值較高，提升空間不大。

在新冠肺炎綜合防控措施的執行下，干預后組環境衛生學監測醫務人員手衛生合格率高于干預前組(P<0.05)；干預后組下呼吸道感染發生率及下呼吸道MDRO感染發生率均低于干預前組(P<0.01，P<0.05)。與相關研究[16]結果一致。倪嬌文等[17]研究顯示，病床隔簾染菌數量與使用時間呈正相關，推薦重癥監護病房隔簾清洗間隔時間為30 d。本研究疫情期間縮短隔簾清洗的時間為30 d，可能是導致感染下降的相關因素之一。此外，取消探視制度、新入患者的單間隔離制度等也考慮為降低醫院感染率的重要因素。

綜上所述，實施新冠肺炎綜合預防控制策略，有效降低了NSICU患者下呼吸道感染發生率，尤其是在MDRO感染發生率方面具有重要意義，在NSICU醫院感染防控中發揮了重要作用。