Braden評分結合風險管理對老年骨科手術患者壓力性損傷的影響

(焦作煤業集團中央醫院 河南焦作454000)

骨科手術患者由于術后特殊體位要求、疼痛、長期臥床等多種因素影響，加之手術對機體刺激及自身體質等影響，增加了壓力性損傷護理工作難度和壓力性損傷發生風險[1]。壓力性損傷不僅加重患者術后疼痛，對生理、心理也造成不同程度負面影響[2]。近年來，臨床護理積極探索應對策略，以降低老年患者術后壓力性損傷發生率。其中Braden壓力性損傷評分量表作為目前評估壓力性損傷發生與發展情況的常用工具[3]被廣泛應用，風險管理分為風險識別、評價、處理與管理效果分析4個方面，針對預防壓力性損傷問題制訂相應護理內容，規避臨床護理風險因素[4]，從而保證護理工作的高質量水平，對于預防壓力性損傷發生與進展具有較高應用價值。本研究旨在探討Braden評分結合風險管理對老年骨科手術患者壓力性損傷的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年5月1日～2019年5月31日我院推行Braden評分結合風險管理前42例老年骨科手術患者納入對照組；選取2019年6月1日～2020年5月31日我院推行Braden評分結合風險管理后44例老年骨科手術患者納入研究組。入組標準：年齡60～80歲；下肢骨折術后1 d且需要長期臥床者；患者及家屬對研究內容知曉且自愿參加。排除標準：合并嚴重器官功能損傷；伴皮膚破潰或損傷者；精神異常或意識模糊。剔除與脫落標準：入組后出現不符合納入標準或未按照研究方案進行研究病例；入組后發生嚴重并發癥，無法繼續參與研究者；受試者或其家屬失訪、中途自行退出或未完成全部研究過程，影響結果判定，均視為脫落。研究組男24例、女20例，年齡(68.72±3.64)歲；手術類型：急診手術14例，擇期手術30例；受教育程度：初中及以下26例，高中及以上18例；Braden評分：輕度危險24例，中度危險16例，重度危險4例；下肢骨折類型：股骨骨折18例，脛骨平臺骨折11例，脛腓骨折15例。對照組男23例、女19例，年齡(68.57±3.59)歲；手術類型：急診手術10例，擇期手術32例；受教育程度：初中及以下28例，高中及以上14例；Braden評分：輕度危險22例，中度危險15例，重度危險5例；下肢骨折類型：股骨骨折16例，脛骨平臺骨折12例，脛腓骨折14例。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規護理，包括常規健康教育、皮膚護理、飲食及用藥指導，若發生壓力性損傷進行相應處理。

1.2.2 研究組 采用Braden評分結合風險管理。①建立風險管理體系：分為三級管理制度，分別為責任護士、護士長與壓力性損傷管理小組。壓力性損傷管理小組由骨科及手術室科室、護理部人員組成，主要參與制訂骨科手術患者壓力性損傷防范護理規范，監督護理工作落實質量，定期總結收集相關數據。骨科科室責任護士與手術室護士共同負責患者術前壓力性損傷風險評估、術中壓力性損傷預防及術后皮膚觀察等工作。②壓力性損傷風險評估：術前1 d手術室護士到病房進行訪視，了解其病情、心理等情況；采用Braden壓瘡評分表進行壓力性損傷風險程度預估，分析壓力性損傷等級，詳細記錄相關內容，對患者及家屬進行術前壓力性損傷健康教育。③壓力性損傷風險處理：依據患者的壓力性損傷風險評估情況制訂針對性護理措施。a.輕度危險：常規鋪雙層棉質床單，保證床單平整無皺褶，根據患者手術體位要求固定體位，選擇合適體位墊，保證四肢處于正常功能位，移動患者時動作輕柔，避免用力拖拽；術畢對患者進行全身皮膚檢查，對術中局部受壓部位皮膚狀況著重觀察，完善相關護理記錄，返回病房后與病房護士詳細交接；術后第3天手術室護士進行回訪，再次評估患者皮膚狀態。b.中度危險：在常規壓力性損傷護理基礎上加強受壓部位皮膚保護，根據術中體位擺放，患者骶尾部、髖部、胸骨部與頰部涂抹凡士林，并在足部下方使用軟枕；密切觀察皮膚顏色變化；術中輸液與輸血時，將其復溫至37 ℃再輸注。c.重度危險：術前病房責任護士與手術室護士充分溝通，對患者及家屬進行壓力性損傷防護健康教育，使其做好心理準備，取得患者及家屬的理解與配合；手術結束后患者返回病房，準備氣墊床，再次全面檢查患者受壓部位皮膚狀況，與責任護士做好交班工作；調節包扎切口膠布松緊度，預防腫脹；定時為患者翻身，及時擦拭汗液，調節室內溫度25 ℃、濕度50%，保證床單與衣物清潔；保證患者營養供給，以高熱量、高蛋白飲食為主，以提高患者機體抵抗力；協助患者定期進行功能訓練，恢復肢體正常活動狀態；與患者保持良好溝通狀態，了解其心理狀態，及時溝通交流，以消除焦慮、抑郁等負性情緒，指導家屬給予患者鼓勵和支持，提升患者疾病治療信心。④患者及家屬壓力性損傷健康教育：依據患者的年齡、受教育程度等情況制訂相應健康教育方案。a.受教育程度高、理解力較好者：第1周指導患者及家屬正確預防壓力性損傷的相關知識與自我護理技巧，包含被動肢體活動、正確翻身、食物營養、皮膚護理等；第2周向患者及家屬講解觀察并發現潛在壓力性損傷部位及處理的方法，依據患者情況制訂壓力性損傷防護方案并達成一致。b.受教育程度低、理解力較差者：健康教育前3 d采用圖片、實際病例等形式提高對壓力性損傷的重視程度，并了解其危害性；1周內指導家屬協助護理人員檢查患者皮膚狀態，講解壓力性損傷形成與發展的危險因素；第2周引導患者及家屬學會預防壓力性損傷與皮膚護理等操作方式。c.科室每周舉辦壓力性損傷健康教育講座：責任護士為患者及家屬講解壓力性損傷相關知識，通過播放教育視頻、發放卡片等形式鼓勵相互交流、分享護理經驗；組建傷口護理小組，講解護理方法并給予指導。d.患者出院后：通過電話或微信等方式定期隨訪，解答患者及家屬的疑問，了解患者預后，予以遠程指導。

1.3 評價標準 兩組患者在入組前及術前1 d采用Braden壓瘡評分表[5]，分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期。Ⅰ期：皮膚可見局限性紅斑，但皮膚完整且指壓不褪色；Ⅱ期：可見部分皮層缺損，存在淺潰瘍但無腐肉；Ⅲ期：全皮層出現缺損，存在皮下腐肉，但未露出肌肉與肌腱；Ⅳ期：全層皮膚與組織出現缺損，肌肉與肌腱暴露在外。①比較兩組干預2周壓力性損傷風險。干預2周采用Waterlow評估表[6]，包括無危險(<10分)、低危險(10～14分)、高危險(15～20分)、極高危險(>20分)。②比較兩組患者下床活動時間、住院時間。③比較兩組患者及家屬干預2周壓力性損傷認知程度，包括壓力性損傷發生原因與預防方法、好發部位、皮膚護理與營養支持。④比較兩組干預前及干預1個月生活質量評分。采用歐洲五維健康量表(EQ-5D)[7]評估患者行動能力、自理能力、日常生活能力、疼痛/不適、焦慮/抑郁5個項目，每個項目最高分100分。得分越高說明患者生活質量越好。

2 結果

2.1 兩組患者干預2周壓力性損傷風險比較 見表1。

表1 兩組患者干預2周壓力性損傷風險比較[例(%)]

2.2 兩組患者下床活動時間、住院時間比較 見表2。

表2 兩組患者下床活動時間、住院時間比較

2.3 兩組患者及家屬干預2周壓力性損傷認知程度比較 見表3。

表3 兩組患者及家屬干預2周壓力性損傷認知程度比較[例(%)]

2.4 兩組干預前及干預1個月生活質量評分比較 見表4。

表4 兩組干預前及干預1個月生活質量評分比較(分，

3 討論

壓力性損傷主要由于局部組織長期受壓，血液循環發生障礙，造成組織處于長時間缺血缺氧及營養不良狀態，導致皮膚破損甚至壞死[8]。老年人是壓力性損傷的高發人群，老年患者合并多種基礎疾病，由于術前活動能力受限、長期臥床，加之術中特殊體位限制，極大增加了皮膚壓力性損傷發生風險[9]。

近年來，壓力性損傷已作為評估護理質量的有效指征[10]。臨床對于壓力性損傷干預不僅依靠手術室在術中采取的預防性護理，還需要多科室合作，針對患者圍術期壓力性損傷預防進行協同干預[11]。有研究指出，壓力性損傷是臨床常見護理風險事件，護理風險管理將現有的風險事件轉變為預防性積極應對措施[12]。風險管理主張院內有組織且系統性地控制或消除風險危害，通過分析潛在或現有醫療風險，找到解決該風險的防護方法，以降低發生率[13]。結果顯示，研究組患者下床活動時間、住院時間短于對照組(P<0.05)，且干預1個月生活質量評分高于對照組(P<0.05)。究其原因：風險管理強調提高科室護理人員對壓力性損傷的重視程度，注重壓力性損傷預防過程的管理方式，通過系統性組織培訓提升護理人員對壓力性損傷的防范應對能力與專業素養。針對患者及家屬的具體情況制訂針對性健康教育方案，強化家屬對于壓力性損傷的認識。采用營養支持、早期功能訓練等方式，全面實施壓力性損傷預防護理，以提升骨科術后老年患者整體生活質量水平，保進恢復，縮短住院時間。

壓力性損傷形成的原因有多種，外因致病因子包括床單衣物潮濕、壓力、摩擦力或剪切力作用等；內因致病因子包括感知覺功能障礙、營養不良、活動限制等[14]。鑒于上述壓力性損傷誘導因素，預防性護理措施貫穿患者圍術期全過程，術前向患者及家屬講解壓力性損傷預防的重要性及相關潛在危險，術中依據不同壓力性損傷風險級別采取分級護理，術后與病房責任護士進行詳細交接，同時采取多種方式觀察并預防壓力性損傷發生。壓力性損傷的關鍵在于有效預防，患者圍術期采用Braden壓瘡評分量表進行評估，將壓力性損傷危險程度進行分級，全面把握患者現階段皮膚狀況，合理區分不同級別壓力性損傷應對方式，把握針對性護理預防措施，以提升護理工作效率與質量[15]。本研究結果發現，研究組干預2周壓力性損傷認知程度優于對照組(P<0.05)。分析原因：風險管理針對圍術期壓力性損傷實施科學合理干預行為，定期培訓、總結，有效規避壓力性損傷風險因素，向患者提供高質量護理服務，從而降低壓力性損傷發生風險。

壓力性損傷防治護理工作是一個長期過程，其中家屬屬于疾病護理的重要參者和協助者，因此家屬對壓力性損傷的認知程度直接關系到患者發生壓力性損傷的可能性[16]。護理人員通過風險管理理論指導，借助健康教育方式提升患者及家屬在入院初期對壓力性損傷的關注度，結合Braden壓瘡評分情況，向患者及家屬進一步講解壓力性損傷相關知識，提升其護理工作配合度。此外，本研究針對高齡且受教育程度較低的家屬進行特殊健康教育，采取計劃性教育方式講解壓力性損傷的危害、預防技巧、好發部位、皮膚護理等相關知識，以逐步提升家屬對壓力性損傷護理的理解能力與接受度。同時配合健康講座，通過家屬間交流溝通，共同分享護理經驗，相比護理人員說教，更有助于增強家屬對壓力性損傷預防知識與實踐技能的掌握程度，及時發現壓力性損傷潛在問題并協助解決，對患者機體恢復具有一定促進作用。本研究結果顯示，研究組患者及家屬干預2周壓力性損傷認知程度優于對照組(P<0.05)。

綜上所述，行骨科手術的老年患者采用Braden評分結合風險管理，能夠促使其盡早下床活動，降低壓力性損傷發生風險，縮短住院時間，提升患者及家屬壓力性損傷相關知識認知水平，改善患者生活質量，值得臨床推廣應用。