血液凈化聯合烏司他丁對膿毒癥急性肺損傷患者血清VEGF-內皮素受體及CRP-Hcy水平的影響

魏巍 甘桂芬 童世君 徐智

膿毒癥為感染引起的全身炎性反應綜合征，通常進展速度快，引起多器官功能障礙，患者預后差[1，2]。急性肺損傷是膿毒癥常見的并發癥，嚴重影響患者的生存狀態[3]。目前關于膿毒癥急性肺損傷的發病機制尚存在爭議。血管內皮功能分子水平的異常與肺損傷的病理及治療過程密切相關[4]，但是目前筆者尚未見到關于血液凈化聯合烏司他丁治療膿毒癥急性肺損傷過程中相關分子參與的研究。血管內皮生長因子(VEGF)及其受體具有促進血管通透性、調控血管內皮細胞遷移和增殖的作用，內皮素是體內已發現的最強的縮血管物質[5]。炎性反應因子C-反應蛋白(CRP)、同型半胱氨酸(Hcy)及白介素-1β(IL-1β)是體內與呼吸系統疾病及肺功能密切相關的細胞因子[6]，在多種肺損傷病理過程中均表現為水平升高。本研究分析血液凈化聯合烏司他丁對膿毒癥急性肺損傷患者血清VEGF-內皮素受體及CRP-Hcy水平的影響，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2019年12月至2021年12月診治的膿毒癥急性肺損傷患者180例，按治療方法分為對照組(n=80，常規治療的基礎上接受持續性血壓凈化)和觀察組(n=100，常規治療的基礎上接受持續性血液凈化聯合烏司他丁治療)。對照組：男55例，女25例;年齡47～69歲，平均年齡(54.4±12.6)歲;心率(125.5±6.7)次/min；平均靜脈壓(57.1±4.5)mm Hg。觀察組：男70例，女30例;年齡49～68歲，平均年齡(54.9±10.3)歲;平均心率(126.1±8.3)次/min；平均靜脈壓(56.9±6.6)mm Hg。2組性別比、年齡、心率、平均靜脈壓差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①符合《中國嚴重膿毒癥性休克治療指南(2014)》中關于膿毒癥的診斷標準，并發生急性肺損傷；②對烏司他丁無明顯不良反應；③無既往的血液系統疾病。

1.2.2 排除標準：①無法完成肺功能檢查患者；②并發惡性腫瘤患者；③治療過程中發生休克患者；④既往的呼吸系統疾病患者；⑤全身免疫性疾病患者；⑥妊娠期或哺乳期女性；⑦嚴重的認知功能障礙或神經系統疾病患者；⑧臨床資料不完整、中途退出患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組：患者入院后接受常規吸氧、維持水、電解質、酸堿平衡、抗感染和器官功能保護及對癥治療，進行營養支持和機械輔助通氣等常規治療，同時進行連續的血液凈化治療(multiFiltrate血液凈化系統，濾器為Ultraflux@AV600S型，置換頻率為24 h/次)。

1.3.2 觀察組：患者入院后接受常規吸氧、維持水、電解質、酸堿平衡、抗感染和器官功能保護及對癥治療，進行營養支持和機械輔助通氣等常規治療，同時進行連續的血液凈化(multiFiltrate血液凈化系統，濾器為Ultraflux@AV600S型，置換頻率為24 h/次)和注射烏司他丁(30萬單位/次，3次/d)治療。治療3、7 d后觀察相關指標變化。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 肺功能:肺功能檢查儀(Spiro Tube Mobile型)床旁分析患者治療前及治療3、7 d后肺功能指標，包括肺活量(VC)、氧合指數(PaO2/FiO2)及最大通氣量(MVV)的變化。

1.4.2 急性生理與慢性健康評分:(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)評分：APACHEⅡ評分包括年齡評分、急性生理評分和慢性健康評分三部分，評分越高表示患者狀態越差。

1.4.3 Western blotting法分析VEGF、VEGFR及內皮素受體水平變化：提取血液中總蛋白進行定量。以等量總蛋白上樣并行十二烷基苯磺酸鈉聚丙烯酰胺凝膠電泳(SDS-PAGE)。電泳結束后進行半干法轉膜(300 mA，30 min)。轉膜完成后對PVDF膜進行漂洗。5%的胎牛血清進行封閉30 min。在室溫條件下將PVDF膜與第一抗體(1∶300)共培養45 min，無菌PBS沖洗(5 min/次，共3次)后，與二抗(1∶500)共培養60 min。PBS沖洗(5 min/次，共3次)DAB顯色，拍照(以β-actin作為內參)。

1.4.4 炎性反應因子檢測:CRP、Hcy及IL-1β水平檢測采用全自動生化分析儀(貝克曼公司產品)。檢測試劑均為儀器配套試劑，檢測過程及方法均按照試劑盒說明書進行。

2 結果

2.1 2組患者肺功能改善情況比較 膿毒癥急性肺損傷患者治療后肺功能參數MVV、VC及PaO2/FiO2均顯著升高(P<0.05)，隨著治療時間的延長，肺功能指標升高越明顯(P<0.05)；與對照組比較，觀察組患者的上述指標升高更明顯(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者肺功能改善情況比較

2.2 2組患者治療前后APACHEⅡ評分比較 膿毒癥急性肺損傷患者治療后APACHEⅡ評分均顯著降低(P<0.05)，隨著治療時間的延長，評分降低越明顯(P<0.05)；與對照組比較，觀察組患者的APACHEⅡ評分降低更顯著(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后APACHEⅡ評分比較 分,

2.3 2組患者治療前后血清VEGF及內皮素受體水平比較 膿毒癥急性肺損傷患者治療后血清中VEGF、VEGFR及內皮素受體水平均明顯降低(P<0.05)；與對照組比較，觀察組患者的VEGF、VEGFR及內皮素受體水平降低更明顯(P<0.05)。見表3，圖1。

表3 2組患者治療前后血清VEGF及內皮素受體水平比較

圖1 膿毒癥急性肺損傷患者經治療后血清VEGF及內皮素受體水平變化(Western blot圖)

2.4 2組患者治療前后血清CRP及Hcy水平比較 膿毒癥急性肺損傷患者治療后血清中CRP、Hcy及IL-1β水平均明顯降低(P<0.05)，與對照組比較，觀察組患者的CRP、Hcy及IL-1β降低更明顯(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療前后血清CRP及Hcy水平比較

3 討論

膿毒癥為臨床上的多發病，多是由于感染引起的，具有病情兇險、死亡率高的特點。目前關于膿毒癥的發病機制尚不明確，可能與內毒素、炎性反應和免疫系統功能紊亂及遺傳因素有關。膿毒癥通常會引起多器官的功能障礙甚至器官衰竭，而急性肺損傷是膿毒癥最常見的并發癥之一。持續血液凈化是目前治療膿毒癥的常用手段，而烏司他丁在臨床上可用于急性循環衰竭搶救的輔助用藥。本研究發現膿毒癥急性肺損傷患者治療后肺功能參數最大通氣量、肺活量及氧合指數均顯著升高、APACHEⅡ評分均顯著降低，隨著治療時間的延長，上述指標變化越明顯，且觀察組患者的上述指標比對照組患者變化更顯著；膿毒癥急性肺損傷患者治療后血清中VEGF、VEGFR、內皮素受體、CRP、Hcy及IL1β水平均明顯降低，且與對照組相比，觀察組患者的上述指標降低更明顯，提示血液凈化聯合烏司他丁能有效改善膿毒癥急性肺損傷患者肺功能，且其作用可能與降低患者血清VEGF-內皮素受體及CRP-Hcy-IL1β水平有關。

血管內皮功能的異常與呼吸系統疾病的發病過程密切相關，而VEGF及其受體是血管內皮功能維系的重要生物大分子[7,8]。宣肺方對LPS致ALI大鼠發揮保護作用，其機制可能與其下調肺、腸組織HIF-1α、VEGF蛋白表達有關[9]。同時，大黃素能夠降低ALI肺水腫和緩解肺損傷程度與下調VEGF和NF-κB表達密切相關[10]，且大株紅景天注射液增加行機械通氣的ALI/ARDS患者EBC中VEGF-A濃度、提高臨床療效、減少病死率[11]。本研究也發現膿毒癥急性肺損傷患者治療后肺功能明顯改善、APACHEⅡ評分均顯著降低，隨著治療時間的延長，上述指標變化越明顯，且觀察組患者的上述指標比對照組患者變化更顯著；膿毒癥急性肺損傷患者治療后血清中VEGF、VEGFR水平均明顯降低，且與對照組相比，觀察組患者的上述指標降低更明顯，提示血液凈化聯合烏司他丁能有效改善膿毒癥急性肺損傷患者肺功能，且其作用可能與降低患者血清VEGF水平有關。同時，SP-A診斷手足口病合并肺損傷具有較高的靈敏度和特異性，而SP-A與ET-1聯合檢測靈敏度高于單項檢測，二者聯合檢測提高了手足口病合并肺損傷診斷率[12]，且烏司他丁聯合無創正壓通氣治療急性肺損傷患者效果顯著，改善血氣指標，降低內皮素-1以緩解臨床癥狀[13]。在分析七氟醚對體外循環心臟換瓣手術患者血清內皮素-1、一氧化氮水平和肺功能的影響時也發現體外循環心臟換瓣手術中患者肺功能受損且血清ET-1、NO水平升高，在缺血及再灌注早期吸入2%七氟醚，可緩解這種異常，改善肺功能[14]。本研究也發現膿毒癥急性肺損傷患者治療后肺功能明顯改善、APACHEⅡ評分均顯著降低，隨著治療時間的延長，上述指標變化越明顯，且觀察組患者的上述指標比對照組患者變化更顯著；膿毒癥急性肺損傷患者治療后血清中內皮素受體水平均明顯降低，且與對照組相比，觀察組患者的上述指標降低更明顯，提示血液凈化聯合烏司他丁能有效改善膿毒癥急性肺損傷患者肺功能，且其作用可能與降低患者血清內皮素受體水平有關。Hcy檢測對呼吸系統疾病AECOPD肺功能的診斷具有重要的參考意義[15]，且清燥救肺湯聯合潑尼松及鈣立得治療肺癌放射性肺損傷患者療效較佳，可顯著升高PO2，改善肺功能，降低CRP、TGF-β1水平[16]。COPD伴慢性呼吸衰竭患者NO、HCY、bFGF水平變化與其病情進展密切相關[17]，且厚樸酚可能通過抗氧化及抗炎作用抑制膿毒癥大鼠急性肺損傷[18]。同時，北方漢族人群中IL基因單核苷酸多態性與放射性肺損傷的發生相關[19]，且血漿SP-D、CRP、IL-6、TNF-α值對SHI并發ALI的病情評估及早期診斷均有一定的臨床價值[20]。本研究也發現膿毒癥急性肺損傷患者經治療后肺功能參數明顯改善，隨著治療時間的延長，上述指標變化越明顯，且觀察組患者的上述指標比對照組患者變化更顯著；膿毒癥急性肺損傷患者經治療后血清中CRP、Hcy及IL-1β水平均明顯降低，且與對照組相比，觀察組患者的上述指標降低更明顯，提示血液凈化聯合烏司他丁能有效改善膿毒癥急性肺損傷患者肺功能，且其作用可能與降低患者血清CRP-Hcy-IL-1β水平有關。但應當指出的是本研究分析了血管內皮功能相關分子水平的變化，但血管內皮功能維系及損傷是一系列蛋白共同參與完成的，在以后的研究中我們將進一步分析其他相關分子在此過程中的水平變化。同時，我們將采用多中心研究，并不斷增大研究的病例數，以期獲得更確切的結論、指導臨床治療。

綜上所述，血液凈化聯合烏司他丁能有效改善膿毒癥急性肺損傷患者的肺功能，且其作用可能與降低患者血清VEGF-內皮素受體及CRP-Hcy-IL1β水平有關。