孕晚期超聲提示羊水過少對圍產(chǎn)期母兒結(jié)局的臨床研究

王國緯 李逗

超聲是產(chǎn)婦生產(chǎn)前常用、安全、可重復(fù)的檢查方法，其準(zhǔn)確評估，對改變圍產(chǎn)期母兒結(jié)局有極其重要的作用，有利于進(jìn)一步提高人口質(zhì)量[1]。因此早期發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)異常并及時(shí)干預(yù)為努力的目標(biāo)[2]。胎兒的宮內(nèi)情況決定其出生狀況，而新生兒的出生情況對其存活及生存質(zhì)量又有著重要影響。孕晚期監(jiān)測羊水指數(shù)可以預(yù)測新生兒出生狀況，為臨床早期干預(yù)提供重要依據(jù)[3]。正確分析超聲中羊水參數(shù)的臨床意義，有利于進(jìn)一步提高新生兒存活率及改善預(yù)后不良結(jié)局，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)發(fā)展，超聲檢查在各個(gè)臨床科室的廣泛應(yīng)用，尤其是在婦產(chǎn)科相關(guān)的檢查中，具有不可替代的作用[4]。羊水過少是嚴(yán)重威脅圍產(chǎn)兒生命及新生兒生存質(zhì)量的產(chǎn)科常見的并發(fā)癥，是引起新生兒不良預(yù)后的重要原因之一[5]。近年來，圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的不斷研究發(fā)展和超聲診斷水平的不斷提高及人們對羊水過少的重視，產(chǎn)前超聲提示羊水過少的產(chǎn)婦增多，檢出率明顯增高，有報(bào)道羊水過少的發(fā)生率為0.5%～4%[6]。本文對在我院分娩的羊水過少的108例孕產(chǎn)婦進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果與報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年12月至2021年6月在我院住院分娩的孕產(chǎn)婦2 850例，羊水過少者108例(觀察組)，發(fā)生率為3.79%，其中經(jīng)產(chǎn)婦19例，初產(chǎn)婦89例，均單胎。同期隨機(jī)抽取分娩的羊水量正常的產(chǎn)婦108例，其中經(jīng)產(chǎn)婦23例，初產(chǎn)婦85例，均單胎，設(shè)為對照組。2組年齡、孕周、孕產(chǎn)次、孕前體重指數(shù)(BMI)的相關(guān)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組產(chǎn)婦基本情況比較 n=108

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～40周歲；②孕周34～42周，孕前月經(jīng)規(guī)律，單胎妊娠；③產(chǎn)前四維超聲、胎兒心臟彩超及無創(chuàng)DNA等產(chǎn)前檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常；④孕產(chǎn)婦無吸煙、吸毒、酗酒等不良嗜好；⑤孕期無放射物、毒物、禁忌藥等接觸史。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：孕產(chǎn)婦在醫(yī)院產(chǎn)檢但未在醫(yī)院進(jìn)行分娩。

1.3 檢查儀器 應(yīng)用 Philips IU22 型彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢測診斷，選擇腹部凸陣探頭，探頭頻率3.0～5.0 MHz。

1.4 檢查方法 以晚孕期最后一次超聲(一般為結(jié)束分娩前7 d內(nèi))檢查結(jié)果為評價(jià)指標(biāo),羊水深度、羊水指數(shù)為主要考察目標(biāo)。

1.5 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 分析2組孕產(chǎn)婦的基礎(chǔ)情況及新生兒娩出胎兒情況，分析其臨床意義。

1.5.1 孕晚期超聲測量羊水：最大暗區(qū)垂直深度≤2 cm 為羊水過少，最大暗區(qū)垂直深度≤1 cm為羊水嚴(yán)重過少。或者超聲測量羊水指數(shù)(4個(gè)象限羊水總數(shù))≤5 cm，為羊水過少，產(chǎn)后測量實(shí)際羊水量≤300 ml者為羊水過少[7]。

1.5.2 三級胎兒電子胎心監(jiān)護(hù)讀標(biāo)準(zhǔn)：①Ⅰ類電子胎心監(jiān)護(hù)：胎心基線110～160次/min；基線變異好；存在或者缺乏加速，可以存在早期減速；但無晚期減速及嚴(yán)重變異減速；Ⅰ類電子胎心監(jiān)護(hù)為正常胎心監(jiān)護(hù)，未提示胎兒宮內(nèi)缺氧，不需采取特殊措施。②Ⅱ類電子胎心監(jiān)護(hù)：除Ⅰ類電子胎心監(jiān)護(hù)和Ⅲ類電子胎心監(jiān)護(hù)圖形以外的其他情況均歸為Ⅱ類電子胎心監(jiān)護(hù)，但其結(jié)果尚不能說明胎兒宮內(nèi)缺氧，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測胎心，羊水是否糞染等其他臨床情況，綜合評判胎兒是否缺氧。③Ⅲ類電子胎心監(jiān)護(hù)：有兩種情況：一是胎心基線變異差或者無變異，或者存在以下情況：頻繁的晚期減速、嚴(yán)重頻繁的變異減速、胎心過度緩慢(<110次/min)。二是正弦波，Ⅲ類電子胎心監(jiān)護(hù)提示胎兒存在酸堿平衡失調(diào)即胎兒缺氧，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施[8]。

2 結(jié)果

2.1 羊水過少與孕周的關(guān)系 觀察組孕產(chǎn)婦隨著孕周的增加，羊水過少的發(fā)生率逐漸增加，多數(shù)發(fā)生在38周以后。見表2。

表2 羊水過少與孕周的關(guān)系 n=108，例(%)

2.2 2組孕產(chǎn)婦分娩方式與產(chǎn)程中并發(fā)癥比較 觀察組孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率、引產(chǎn)率、產(chǎn)鉗或胎頭吸引助產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組孕產(chǎn)婦分娩方式與產(chǎn)程中并發(fā)癥比較 n=108，例(%)

2.3 2組圍產(chǎn)兒狀況比較 觀察組新生兒羊水糞染率、新生兒窒息率、新生兒兒畸形率明顯高于對照組；Ⅱ類胎心監(jiān)護(hù)、Ⅲ類胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)的概率也較對照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組圍產(chǎn)兒狀況比較 n=108，例(%)

2.4 2組孕產(chǎn)婦妊娠合并癥比較 觀察組孕產(chǎn)婦的胎兒生長受限率、胎兒宮內(nèi)窘迫率及產(chǎn)婦合并甲狀腺疾病和妊娠期高血壓者均較對照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組孕產(chǎn)婦妊娠合并癥比較 n=108，例(%)

3 討論

3.1 羊水過少的原因 造成羊水過少的直接原因是羊水產(chǎn)生和吸收失去平衡，孕晚期羊水的形成主要由胎兒的尿液生成，但是當(dāng)胎盤或者母體出現(xiàn)異常時(shí)也會出現(xiàn)羊水量異常，羊水過少主要有胎兒因素、胎盤因素、羊膜因素、母體因素[9]。(1)胎兒因素主要是胎兒泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常，常見的有胎兒腎缺如、腎小管發(fā)育不全、Meckel-Gruber綜合征或尿道梗阻等導(dǎo)致的胎兒少尿或者無尿。胎兒染色體異常也會引起羊水過少。(2)胎盤因素主要是胎盤功能降低，妊娠期高血壓疾病、胎兒生長受限、過期妊娠、胎盤退行性變都可導(dǎo)致胎盤功能降低。(3)羊膜病變也是導(dǎo)致羊水過少的一個(gè)因素，炎癥、宮內(nèi)感染都有可能導(dǎo)致羊膜病變。(4)母體因素：母體合并甲狀腺疾病或高血壓疾病時(shí)可使胎盤血流量減少，導(dǎo)致羊水過少，孕婦急性胃腸炎、其他原因的脫水、血容量不足均可導(dǎo)致羊水過少，一些免疫系統(tǒng)疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)締組織病、抗磷脂綜合征、干燥綜合征等也可是導(dǎo)致羊水過少[10]。

3.2 羊水過少與產(chǎn)婦關(guān)系及對圍產(chǎn)兒的影響 羊水使胎兒有一個(gè)恒溫的外界環(huán)境，對胎兒有一定的緩沖作用，減少胎動對母體的不適感，避免宮縮時(shí)直接擠壓胎兒，甚至直接擠壓臍帶從而導(dǎo)致胎兒窘迫；臨產(chǎn)后，羊水使宮縮壓力均勻分布，避免胎兒臍帶直接受壓[11]。胎兒吞咽羊水或吸入羊水可促進(jìn)胎兒消化道和肺的發(fā)育，羊水過少可使胎兒肺發(fā)育不全，新生兒出生后易發(fā)生肺不張、肺炎等肺部疾病，臨產(chǎn)后，前羊膜囊可以擴(kuò)張宮口及陰道；破膜后羊水可以沖洗陰道，減少新生兒感染[12]。羊水過少降低前羊膜囊對宮頸的擴(kuò)張作用，使產(chǎn)程延長，胎兒窘迫率、羊水糞染率增高，導(dǎo)致會陰裂傷率、產(chǎn)鉗率、胎頭吸引率、產(chǎn)后出血發(fā)生率增高；陰道試產(chǎn)過程中因“胎兒窘迫”、“產(chǎn)程停滯”行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩，顯著增加了剖宮產(chǎn)率及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，造成產(chǎn)婦住院時(shí)間長、住院費(fèi)用高[13]。羊水過少產(chǎn)婦分娩時(shí)，無論陰道分娩還是剖宮產(chǎn)醫(yī)護(hù)人員都要做好搶救新生兒的準(zhǔn)備，羊水越少，胎兒窘迫及羊水糞染率越高，胎兒窘迫時(shí)腸蠕動亢進(jìn)，引起肛門括約肌松弛，導(dǎo)致胎兒糞便排入羊水中[14]。

3.3 羊水過少分娩方式的選擇 妊娠無論任何階段發(fā)生羊水過少都會對圍產(chǎn)兒造成不良后果，孕晚期羊水過少提示胎兒可能宮內(nèi)缺氧，是觀察胎兒是否慢性宮內(nèi)缺氧最為敏感的指標(biāo)之一[15]。本研究羊水過少剖宮產(chǎn)者73例，剖宮產(chǎn)率67.59%，明顯高于對照組，剖宮產(chǎn)相對于陰道分娩，可以減少子宮收縮對胎兒的擠壓，避免加重胎兒缺氧，但是剖宮產(chǎn)術(shù)有其弊端，如產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、切口愈合不良、下肢靜脈血栓、瘢痕妊娠、剖宮產(chǎn)切口子宮內(nèi)膜異位、再次妊娠子宮破裂等近遠(yuǎn)期并發(fā)癥，對于新生兒來說，剖宮產(chǎn)術(shù)的新生兒由于缺少自然分娩中產(chǎn)道的擠壓過程，發(fā)生呼吸窘迫綜合征、吸入性肺炎、過敏性哮喘等疾病的發(fā)生率較高，其免疫力也較陰道自然分娩的新生兒低[16]。羊水過少一經(jīng)診斷，應(yīng)積極處理，羊水過少并非剖宮產(chǎn)術(shù)的絕對禁忌證，筆者認(rèn)為羊水過少，陰道分娩也是可行的，陰道試產(chǎn)前、試產(chǎn)過程中充分評估產(chǎn)婦及胎兒情況，如產(chǎn)婦有無合并癥及其嚴(yán)重程度、羊水過少的程度、羊水性狀、電子胎心監(jiān)護(hù)及規(guī)律宮縮后胎心監(jiān)護(hù)、Bishop評分等，如果產(chǎn)婦自身無并發(fā)癥或并發(fā)癥不嚴(yán)重、非嚴(yán)重羊水過少、Bishop評分≥6分，可以陰道試產(chǎn)，試產(chǎn)過程中嚴(yán)密監(jiān)測胎心及產(chǎn)程進(jìn)展，宮口開大2.5～3 cm人工破膜了解羊水性狀，如羊水清亮，繼續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測胎心，繼續(xù)陰道試產(chǎn)，如破膜后羊水Ⅱ～Ⅲ度污染，或胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)Ⅱ類或者Ⅲ類監(jiān)護(hù)，或產(chǎn)程進(jìn)展不順利者，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征，降低新生兒窒息率，改善新生兒預(yù)后，避免為家庭及社會帶來精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高人口質(zhì)量。