基于田野研究的網約護士工作內容分析?

周潔 殷立媛 魏曉凡

1.濰坊市中醫院,山東 濰坊 261041;2.陸軍第80集團軍醫院,山東 濰坊 261000

隨著我國老齡化進程的加速、慢病病程的延長,患者出院回歸家庭后,往往因得不到有效的護理干預而導致自理能力下降,甚至可能需要再次就診、住院,從而導致急診、門診床位使用率增加‘’,進一步加重社會化住院的現狀[1]。為此,2019年國家健康委員會印發?關于開展“互聯網＋護理服務”試點工作的通知?[2],旨在借助移動通訊技術,打破護理服務在時間和空間上的限制,盤活護理服務資源,對解決傳統衛生資源緊張狀態,精準對接患者多元化健康需求發揮重要作用。但目前“互聯網＋護理服務”尚處于探索階段,各地“互聯網＋護理服務”平臺使用不一,網約護士承擔的角色內容與工作模式也各不相同。田野研究旨在通過實地調查的方式,幫助研究者去發現研究對象本質,去提煉出更貼近對象、更符合對象實際,同時又能反映其社會文化語境和傳統規定性的學理性闡釋[3]。因此,研究者基于手機APP平臺采用田野研究法梳理并明確區域化網約護士實際工作內容、了解其工作體驗,為進一步規范網約護士的發展提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法選取濰坊市2所“互聯網＋護理服務”試點醫院的網約護士作為觀察對象。納入標準:通過“互聯網＋護理服務”崗前培訓并考核合格的網約護士;服務次數2次以上的網約護士。排除標準:尚未通過“互聯網＋護理服務”崗前培訓考核的網約護士。最終選取的12名網約護士均為女性,年齡31～50歲,平均年齡(36.67±5.483)歲;均為本科學歷;護師2名,主管護師9名,副主任護師1名;從事臨床護理工作最短8年,最長24年,平均工作年限(13.08±4.4)年。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法 采用參與式觀察和半結構式訪談的方式進行資料收集。2020年6月－2020年11月,研究者跟隨研究對象進行居家服務,觀察其工作內容、工作設備以及工作中遇到的困難和應對方式。研究過程中,應用“網約護士工作內容記錄表”進行田野速記,并利用錄音、拍照等方式增加資料信度,每名研究對象至少觀察2周。

1.2.2 資料分析方法 采用現場觀察和寫回憶錄相結合的方式,將每天收集的資料進行整理,主要包括研究對象的服裝、表情、神態、語言、動作、行為,同時記錄服務環境的光線、醫療設備、空間布局、氣味等,保證數據客觀性。使用N1－N12分別標號不同研究對象,采用Colaizzi7步分析法將訪談資料進行整理分析,最終將整理的資料返回研究對象處,保證資料的真實性。

1.2.3 質量控制 研究者首先獲得了兩所醫院護理部的許可,并對研究對象說明了研究目的,承諾田野記錄和訪談記錄中隱去姓名,僅以代碼表示,表明所有動作及錄音僅用于學術研究。征得研究對象同意后,以觀察者的身份,不對研究對象進行言語和行為上的干擾。

2 結 果

2.1 服務項目 截止到目前,A醫院共接單164份,有臨床護理、中醫療法、母嬰護理、兒科護理、就診陪診5大類46項。B醫院共接單359份,共有臨床護理、母嬰護理、兒科護理三大類24項。本研究跟隨12名網約護士共接單25份,并且在實際觀察中發現,多數護士會根據患者病情,提供免費的附加項目。詳見表1。

表1 網約護士工作項目一覽表

2.2 工作流程 本研究中兩所醫院工作模式均為網約護士首先根據休班自主設置接單時間,再由護理部根據服務項目統一派單。護士在接到派單任務后,按照聯系確認、用物準備、整理儀表、驗證身份、評估決策、實施操作、醫療廢棄物管理7個環節進行。

2.2.1 聯系確認 居家護理缺乏標準化病房和醫療設備、缺乏醫療團隊支持,因此網約護士在接收訂單后,會通過上傳的就醫證明和電話聯系兩種方式實施初步評估。就醫證明主要包括有效期內的門診記錄、急診處方、普通處方、醫囑執行單、診斷證明書、出院記錄或出院證明等。電話聯系主要確認患者曾就診科室、既往基礎性疾病、藥品處方的來歷、家庭環境(光線)是否滿足治療需要、目前自行實施的護理操作,以及叮囑患者需要自備的用物、確認上門服務時間與詳細地址。通過求證該行為意義,護士表示電話聯系不僅可以與患者迅速建立信任關系,而且通過詳細的評估,可以初步判斷該項目是否適合居家操作。

經進一步詢問,她們拒接居家服務的情況主要有以下3個方面:①患者無法提供相關治療材料,如無處方、醫囑、治療單、藥物使用說明等;②患者用藥來源不明(進口藥)或藥物存在質量問題,如變質、過期等;③患者醫囑單與預約服務項目不符。

2.2.2 用物準備 護士通過電話詳細了解患者基本情況后,根據電話內容準備醫療包、選擇交通工具。值得注意的是,兩所醫院護士雖都攜帶護士服上門,但均存在部分護士穿便裝的情況,其中一名網約護士N5表示:“醫院雖然要求必須穿護士服,但我們去新生兒家中測黃疸時,有些家屬會認為醫院穿的護士服充滿細菌,所以這種情況我們一般選擇穿便服。”

關于上門服務的醫療包,兩所醫院配置也不盡相同。其中A醫院是統一配置的出診箱,主要包括耗材包、急救藥物、注射器、開口器、消毒液、口罩、手套、鞋套、手電筒、電子血壓計、黃色醫療垃圾袋,另外根據患者具體情況,由護士自行添置物品。B醫院護士則是將耗材包、消毒酒精、消毒棉球、注射器等放置在普通塑料袋內,只有少部分護士會另外攜帶急救物品。但經過觀察發現,兩所醫院均未攜帶銳器盒,這可能也與服務項目有關。此外,網約護士居家服務選擇的交通工具也各不相同,詳見表2。

表2 兩所醫院用物準備一覽表

2.2.3 整理儀表 到達患者家后,A醫院護士在門口區域更換護士服、佩戴口罩、穿戴鞋套使用自備的消毒液消毒雙手后探望患者,B醫院護士則是在綜合評估患者病情適合居家操作后,更換護士服,借用水龍頭洗手并用消毒液消毒雙手。

2.2.4 核對身份 兩所醫院的護士均主動出示工作證、身份證證明自己的身份,同時也請患者出示身份證件、醫囑單、以及檢查醫囑處方是否正確,履行二次審核的權利。網約護士N7表示:“有些醫囑字跡比較潦草,或者開具醫囑可能存在與當前病情不符的狀況,我們一定要小心謹慎,及時評估病情,查看醫囑是否正確。如果盲目執行醫囑不僅容易發生不良反應,還會承擔法律責任,增加我們的護理風險。”

2.2.5 評估決策 網約護士上門服務前,首先會在科室查閱患者的住院病歷,了解患者的基礎性疾病。在上門服務后,再次根據患者的最新病情進展,評估患者的自身健康狀況、家庭環境是否符合操作要求,確定實施操作后,填寫患者評估記錄表以及知情同意書。對于部分病情較重的患者,如一例PICC置管化膿滲血的患者,網約護士在查看傷口后,考慮到易發生繼發性感染,跟家屬做好解釋工作后,建議其到醫院就診。

2.2.6 實施操作 實施操作前,護士再次核對患者的姓名、醫囑、服務項目,確認無誤后嚴格按照無菌原則和護理規范進行護理操作。實施操作后,護士根據患者的需求,給予健康宣教或者實施附加項目。如一名腦卒中后植物人患者,護士更換留置尿管前,發現患者存在乳糜尿,跟家屬做好健康宣教后,從出診箱中取出0.9%生理鹽水、10ml的注射器進行了簡易版的膀胱沖洗。最后,網約護士在線填寫護理記錄單,方便后續查看護理記錄,了解患者病情。

3 結 論

3.1 注重“互聯網＋護理服務”培訓同質化 本研究通過參與式觀察發現,兩所醫院雖然服務模式相似,但實際在用物準備、服裝禮儀、消毒評估、醫療廢棄物管理等環節都存在不同程度的差異和問題。分析原因可能與各醫院“互聯網＋護理服務”崗前培訓大綱、培訓課程不同有關。因此建議有關部門發揮社會組織優勢,圍繞“搭平臺、聚人才、抓培養、重質量”的發展模式,結合我國“互聯網＋護理服務”實踐特點,建立網約護士規范化培訓體系,加強網約護士項目管理、信息規劃、溝通協調、團隊建設等綜合能力,全面保障“互聯網＋護理服務”管理標準化、服務同質化。

3.2 規范“互聯網＋護理服務”診療行為 醫療廢棄物的處置是否規范直接影響到醫護人員與患者的生命健康,尤其是感染性廢物的處置[4]。本研究中兩所醫院均未統一配置醫療廢物專用垃圾桶,醫療廢物很大程度由護士帶回醫院自行處理,但經觀察發現部分護士在遠離醫院監管制度的情況下,醫療廢棄物的管理難以保證。可以借鑒美國[5]、日本[6]、英國[7]等較為成熟的質量指標,構建一套與薪資績效考核制度相掛鉤的居家護理質量評價標準,實現對服務質量的全程監督控制,進一步規范網約護士行為。

3.3 細化“互聯網＋護理服務”配套法規 網約護士表示,相較于傳統醫療服務模式,居家護理面臨的服務環境與服務對象更具有開放性與復雜性,陌生的居家環境與缺乏明確法律保障的現狀,導致自身存在一定的心理壓力。且Markkanen等學者[8]研究發現,在非醫療機構接受護理服務的患者更具有主動性和權力感,更容易發生醫療糾紛。因此為降低居家護理風險,建議衛生主管部門盡快制定并完善“互聯網＋護理服務”配套的法律法規,明確實體醫療機構、互聯網技術平臺、護士、患者的責任劃分機制,明確護患雙方的權利與義務,保障網約護士能夠在律法體制軌道內規范運行。

3.4 完善機構護理、社區護理、居家護理聯動機制 在本研究中由于基層醫院尚未開展“互聯網＋護理服務”,造成網約護士需要跨區實施居家護理。因此,可以利用優質護理資源,依托互聯網技術,加快區域化互聯網＋護理服務建設,不斷實現三級醫院、二級醫院、基層醫院的醫療資源整合,促進機構護理、社區護理、居家護理的有效聯動,保障護理服務資源的優化配置。此外,針對服務對象病程長、病種復雜,很多問題的解決都是“牽一發動全身”的難題,建立以網約護士為主導的多學科協作團隊,引入醫生、營養師、康復師等提供遠程指導,協助解決居家服務中遇到的棘手問題,對滿足患者多樣化需求具有重要意義。

本研究通過田野調查了解到網約護士的居家服務存在不同程度的差異與問題,提煉出影響網約護士工作體驗的責任感與獲得感、困惑感與挑戰感兩大主題。提示“互聯網＋護理服務”模式符合社會需求,但仍需加強護理服務同質化管理,建立法律法規政策保障,完善機構、社區、居家有效運行機制,不斷滿足群眾多樣化需求。