護理品質(zhì)鏈在肺癌患者術(shù)后疼痛管理中的應(yīng)用

劉海霞 李群 遲曉婷 于莉莉 萬修梅

青島大學附屬醫(yī)院,山東 青島 266000

加速康復外科(enhanced recovery associated surgery,ERAS)是醫(yī)學理論和技術(shù)發(fā)展的必然結(jié)果,其內(nèi)涵是:減少創(chuàng)傷對機體的應(yīng)激反應(yīng),促進功能快速康復,外延體現(xiàn)在臨床上降低并發(fā)癥和縮短住院時間,其終極目標是外科手術(shù)“無痛苦和無風險”(no pain and free risk)。

爆發(fā)痛是指在是指在背景痛控制相對穩(wěn)定、鎮(zhèn)痛藥物充分應(yīng)用的前提下,自發(fā)或在某些可預知或不可預知因素的誘發(fā)下突然出現(xiàn)的短暫疼痛加重。胸外科手術(shù)治療的患者,術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的疼痛,疼痛不僅降低患者的生活質(zhì)量,影響手術(shù)的治療效果及術(shù)后護理,同時也會增加醫(yī)患矛盾,尤其當爆發(fā)痛發(fā)生時,患者機體應(yīng)急將出現(xiàn)一系列并發(fā)癥,增加患者痛苦,延長住院時間等。因此,胸部術(shù)后患者疼痛得到控制,患者才能積極主動的配合深呼吸,咳嗽咳痰,進行呼吸功能的訓練,利于呼吸道的管理,減少并發(fā)癥的發(fā)生。

品質(zhì)鏈是將品質(zhì)管理是與全面質(zhì)量管理相適應(yīng)的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)方式,將本科室具有專業(yè)特色的服務(wù)項目融入護理品質(zhì)鏈中,加強護理人員護理服務(wù)訓練,為患者提供更專業(yè)化的護理服務(wù),形成具有胸外科專業(yè)特色的品牌護理效應(yīng),以點帶面,使“面”變大,使“點”更精,以鏈拓展,融會貫通,共同塑造醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)品牌。我科從“點”著手,將多模式鎮(zhèn)痛這一專科特色護理項目進行拓展鏈接,與快速康復外科理念相呼應(yīng),形成胸外科鎮(zhèn)痛護理品質(zhì)鏈,取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科室2019年10月－2020年6月胸外科收治的患者174例并隨機分為觀察組及對照組各87例。納入標準:①認知能力正常;②行胸腔鏡下肺病損切除手術(shù)治療;③無嚴重內(nèi)科合并癥。排除有精神障礙者。兩組患者各項一般資料的差異均不顯著,符合進行對照研究的標準。

1.2 觀察方法 對照組由責任護士按胸外科術(shù)后一般護理常規(guī)進行護理,患者每日14:00行常規(guī)NRS評分;患者主訴疼痛時,護理人員根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物,觀察組實施鎮(zhèn)痛護理品質(zhì)鏈,具體如下:疼痛宣教＋疼痛評估＋疼痛計劃＋多模式鎮(zhèn)痛＋疼痛培訓。

觀察組在對照的基礎(chǔ)上實施胸外科鎮(zhèn)痛護理品質(zhì)鏈,具體如下:

1.2.1 品質(zhì)鏈條

1.2.1.1 疼痛宣教有效鏈: 成立科室鎮(zhèn)痛護理品質(zhì)鏈小組,采取醫(yī)護合作的形式,小組成員包括護士長、科主任、胸外科醫(yī)生、護理骨干。整理完善、統(tǒng)一的胸外科疼痛宣教材料,制定疼痛宣教計劃,從患者入院開始,進行全方面、多元化的疼痛宣教。包括①HEALS宣教:每位患者入院后掃碼,進入宣教界面,閱讀疼痛相關(guān)宣教材料;②病室宣傳欄內(nèi)放置疼痛治療護理知識健康教育處方、科普手冊,定期進行更換;③在患者床頭懸掛疼痛評估尺,供患者進行自我評分;④責任護士采取teach－back的方式,與患者及家屬進行互動,提高患者及家屬對疼痛的認知,提高患者及家屬對疼痛護理的參與度。

1.2.1.2 疼痛計劃動態(tài)鏈:

護士長對疼痛管理總負責,圍繞疼痛管理這個主題,由責任護士實施相應(yīng)的理查房、案例分析、討論;由責任護士為患者制定動態(tài)變化的疼痛護理計劃,針對疼痛發(fā)生的拐點,采取針對性計劃,采取預見性措施。(疼痛拐點包括穿刺定位后,術(shù)后4H,12H,24H,拔管前)

1.2.1.3 疼痛評估規(guī)范鏈:

1.2.1.3.1 規(guī)范疼痛評估工具:使用 NRS評分法(數(shù)字評分法 (numerical rating scales,NRS),0分:無痛;1～3分:輕度疼痛;4～6分:中度疼痛;7～10分:重度疼痛),針對護士對工具使用的掌握情況不同,在加強培訓的基礎(chǔ)上,統(tǒng)一發(fā)放疼痛評分標尺,并由護士長或總帶教老師進行現(xiàn)場示范,使護士掌握正確的評估及記錄的方法,督促護士主動、積極進行疼痛干預。

1.2.1.3.2 統(tǒng)一疼痛記錄的方式:利用列入移動護理系統(tǒng)的疼痛評估表,根據(jù)疼痛強度情況進行評估評分＜4分,1次/日并將分值登記在體溫單14:00處;若患者出現(xiàn)爆發(fā)痛,隨時進行評估及處理對發(fā)生爆發(fā)痛的患者,立即進行NRS疼痛評分,評分＞4分,每四小時一次,直至＜4分,評估時間不影響患者休息為宜;

1.2.1.4 疼痛措施多樣鏈

1.2.1.4.1 非藥物性鎮(zhèn)痛:(1)合適體位:協(xié)助患者取半臥位,半臥位有利于血液循環(huán),并增加肺潮氣量,能促進呼吸循環(huán)功能的恢復,也可讓患者胸廓和膈肌活動度增大,增加肺活量,有利于通氣;這種臥位可以減少胸腹部肌肉牽拉受力,減少病人的疼痛及傷口縫線張力,增加或者舒適感;(2)音樂療法:音樂療法能通過刺激大腦中樞,有效抑制痛覺中樞,達到改善患者的疼痛癥狀的作用[1];張思慧[2]通過隨機對照試驗研究證明音樂治療同樣可以緩解創(chuàng)傷患者疼痛,使患者能夠更好地配合治療,從而促進康復。音樂療法也是貫穿于患者整個圍術(shù)期。目前我病區(qū)采用的主要是聆聽式音樂療法,這是一種被動式音樂治療方法,指的是在治療過程中播放適合患者的音樂,通過音樂的旋律、節(jié)奏等,對患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)產(chǎn)生刺激作用,分散患者注意力,使患者緊張、焦慮、害怕的情緒得到一定程度的緩解,從而達到鎮(zhèn)痛效果。(3)為患者提供舒適、安靜的住院環(huán)境:嚴格控制探視時間和人數(shù) ,集中操作,夜間做到“四輕”,減少病房內(nèi)聲音分貝,保證病區(qū)安靜;保持床鋪干凈整潔;協(xié)助患者養(yǎng)成良好的生活和睡眠習慣 ,夜間減少燈光刺激,病房內(nèi)按時熄燈,為患者營造良好的睡眠空間 ,對特別難以入睡患者,提供安眠藥物。

1.2.1.4.2 藥物鎮(zhèn)痛 我病區(qū)主要鎮(zhèn)痛方案為 PCIA&靜脈注滴注NSAIDs或加服口服阿片類藥物。(1)使用PCIA:PCIA具有起效較快、藥物用量及藥效穩(wěn)定,藥濃度相對穩(wěn)定、可通過沖擊(彈丸)劑量及時控 制爆發(fā)痛,并有用藥個體化、患者滿意度高等優(yōu)點,是目前術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用的方法,適用于術(shù)后中至重度疼痛。該模式雖無嚴重并發(fā)癥及明顯創(chuàng)傷,但其鎮(zhèn)痛藥物存在惡心、嘔吐、血流動力學不穩(wěn)定和潛在依賴性的風險。在患者手術(shù)結(jié)束即開始使用鎮(zhèn)痛泵,常規(guī)48 h左右拔除;(2)經(jīng)靜脈應(yīng)用氟比洛芬酯,氟比洛芬酯屬非選擇性NSAIDs代表藥物,可以透過血腦屏障,發(fā) 揮中樞鎮(zhèn)痛作用,可用于預防性鎮(zhèn)痛。臨床上一般bid或者q12h使用,鎮(zhèn)痛效果較好;(3)口服給藥:對于輕、中度的急性疼痛,可口服弱阿片類藥物,主要包括可待因、雙氫 可待因、曲馬多等;對于重度的疼痛,可應(yīng)用強阿片類藥物,主要為羥考酮。阿片類藥物的不良反應(yīng)包括:惡心、嘔吐、便秘、瘙癢、鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等。阿片類藥物無抗炎作用,還可導致痛覺敏化。因此現(xiàn)在多認為應(yīng)當盡可能地減少阿片類藥物的使用。(4)肌肉注射用藥噴他地佐辛作為阿片受體部分激動劑,其鎮(zhèn)痛作用與嗎啡相似,呼吸抑制是嗎啡的1/2,有,對于內(nèi)臟 痛、癌性痛和術(shù)后疼痛治療有顯著的效果,且起效 快、不良反應(yīng)少,呼吸抑制作用輕微

1.2.1.5 疼痛培訓常態(tài)鏈 為規(guī)范科室疼痛管理,提高護士對疼痛評估的把控,統(tǒng)一臨床疼痛護理規(guī)范,病區(qū)分期分層次循環(huán)開展疼痛評估管理培訓來提升護士的疼痛知識和臨床技能水平,制定疼痛學習推進表,將疼痛學習內(nèi)容進行分層次,對于疼痛管理的醫(yī)護主干,每月進行兩次培訓;其他人員每月一次理論培訓,并利用問卷星對培訓內(nèi)容進行考試,了解各級人員的對疼痛知識的掌握情況,根據(jù)考題分析,差缺補漏,討論分析整改問題,為日常的疼痛管理工作,奠定理論基礎(chǔ)。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料采用±s表示,行t檢驗;計數(shù)資料采用百分比表示,行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1.4 觀察指標

1.4.1 爆發(fā)痛的發(fā)生率及快速康復指標:(首次下床時間、平均住院時間)

1.4.2 護理質(zhì)量:采用本院自制的護理工作質(zhì)量評價量表,由胸外科質(zhì)控小組對科室疼痛管理質(zhì)量進行評價,包括疼痛評估的正確率;疼痛評估記錄的正確率;患者對疼痛知識的知曉率。

1.4.3 護理滿意度:制定科室住院患者滿意度調(diào)查表評價患者對護理工作的滿意度,包括起疼痛宣教、疼痛護理、服務(wù)態(tài)度、健康教育、出院后續(xù)管理等方面,滿分均為100分,制作成問卷星,于出院時掃碼進行調(diào)查,完成后進行分析整理。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者疼痛程度比較 觀察組患者術(shù)后第1～3d,每天的疼痛評估得分都比對照組低,差異顯著(P＜0.05),見表1。

兩組患者圍術(shù)期疼痛護理效果及恢復情況比較(±s)

兩組患者圍術(shù)期疼痛護理效果及恢復情況比較(±s)

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2.2 兩組患者護理質(zhì)量評價比較

兩組患者圍術(shù)期護理質(zhì)量比較(±s)

兩組患者圍術(shù)期護理質(zhì)量比較(±s)

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2.3 兩組患者對護理工作滿意度比較

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3 討 論

本研究結(jié)果表明通過護理品質(zhì)鏈綜合干預的科室疼痛管理,提高了護士疼痛評估的準確率、記錄合格率及患者對疼痛知識的知曉率,降低了術(shù)后爆發(fā)痛的發(fā)生率;通過品質(zhì)鏈條的深入展開,提高了胸部手術(shù)術(shù)后疼痛患者的鎮(zhèn)痛效果,從而促進了患者的術(shù)后康復,減輕患者痛苦,縮短住院時間,提升了我科室的護理服務(wù)質(zhì)量。

另外,護理品質(zhì)鏈在科室的深入開展,也使護士的工作角色發(fā)生了轉(zhuǎn)變,使護士主動性增加,主動學習疼痛相關(guān)知識,主動走進患者身邊,了解患者需求,評估患者病情,為患者疼痛提供預見性護理,應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛,提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,減輕鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng),為患者提升了術(shù)后舒適感,使患者能動性提高,能主動進行術(shù)后呼吸功能恢復訓練及肢體功能訓練。

由此可見,護理品質(zhì)鏈介入的疼痛管理能使我們的護理服務(wù)更加優(yōu)質(zhì)高效,能更好的幫助病人達到術(shù)后康復,在提高患者、家屬及醫(yī)生滿意度度上都有十分重要的意義。