基于DRG的主診組醫療服務能力綜合評價*

——胡靖琛 李 煜 劉明孝 馬宗奎 程羿嘉 張媛媛

主診醫師負責制是指由1位主診醫師帶領若干醫師組成1個醫療小組(又稱“主診組”)，為患者提供從門診接診、住院收治、診療手術、康復治療到出院復診的全過程醫療服務[1]。主診醫師在科主任帶領下，對本組醫療質量、經濟效益等承擔主要管理責任。大型綜合醫院實施主診醫師負責制，有利于提高醫療質量，改進服務流程，加強人力管理，完善競爭機制[2]。現階段，提升各主診組醫療服務產出之間的可比性，是科學評價其醫療服務能力的重要手段。

疾病診斷相關組(Diagnosis Related Group,DRG)是根據疾病診斷、治療方式、年齡、合并癥、并發癥、病癥嚴重程度及轉歸等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。近年來，DRG在醫院服務績效評價中得到廣泛應用[3-5]，有學者利用DRG指標探索主診組醫療質量管理的新模式[6]。本研究在此基礎上引入加權秩和比法，賦予各評價指標相應權重并對主診組實施綜合評價，旨在更加有效地發揮DRG等指標的作用，進一步提升醫療服務質量和醫院管理水平。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究資料來源于湖北省某三甲醫院2019年病案首頁數據。病案首頁中，同一主任(副主任)醫師 或同一主治醫師或同一住院醫師確定為同一主診組。通過CN-DRG分組器進行自動分組獲得各主診組DRG指標，同時利用醫院二次分析平臺采集藥占比、耗占比、抗菌藥物使用率等其他相關指標。

1.2 評價指標

參考研究組前期進行臨床醫師專業技術能力評價的相關指標[7]，本研究新增反映醫療安全的住院患者醫院獲得性指標發生率(%)和反映醫療服務收益的績效收入(元)兩個指標。其中，住院患者醫院獲得性指標是指患者住院期間發生的不良情況或疾病[8]。評價體系最終包含6個維度，13個指標：

(1)能力指標。包含DRG組數、病例組合指數(Case Mix Index，CMI)和住院總權重，分別反映治療病例所覆蓋疾病類型的范圍、收治病例的整體技術難度[9]以及運用DRG進行風險調整后的住院服務總產出。其中，住院總權重以DRG為風險調整工具，對每個DRG組賦予相應權重，病例類型越復雜，權重值越高，各DRG組權重與病例數乘積加和為住院總權重[10]。

(2)效率指標。包含時間消耗指數和費用消耗指數，分別反映收治同類疾病所消耗的時間和費用[11]。

(3)質量指標。包含低風險組死亡率(%)、中低風險組死亡率(%)和高風險組死亡率(%)，分別反映疾病本身導致死亡概率極低病例的死亡率、死亡概率較低病例的死亡率和急危重癥病例未能成功搶救的概率[12]。

(4)安全指標。住院患者醫院獲得性指標發生率(%)，即按出院人數計算的獲得性指標發生率，包含《2019年國家醫療服務與質量安全報告》[8]中列出的術后肺栓塞、術后深靜脈血栓、術后敗血癥等獲得性指標。

(5)目標管理指標。包含藥占比(%)、耗占比(%)和抗菌藥物使用率(%)。

(6)經濟效益指標。績效收入(元)=醫療總費用-藥品費用-耗材費用。

各指標對應統計表代碼見表1。

表1 主診組醫療服務能力綜合評價各指標對應統計表代碼

1.3 評價方法

為使不同科室的主診組之間更具可比性，更好地反映其醫療服務能力在當地和院內的發展水平，本研究選取院外(該地區4家同級別醫院均值)和院內(本院近3年均值)兩套標桿，分別對7個DRG指標(DRG組數、CMI、時間消耗指數、費用消耗指數、低風險組死亡率、中低風險組死亡率、高風險組死亡率)及3個目標管理類指標(藥占比、耗占比、抗菌藥物使用率)進行標化，對各指標賦予相應權重進行綜合評價。各指標權重反映各指標在綜合評價中的重要程度，通過專家咨詢，同時參考院管理者、科主任意見，經過多輪測算確定。住院總權重、住院患者醫院獲得性指標發生率、績效收入3個指標無需標化，直接進行比較。

1.4 統計學方法

本研究中，為使各指標排名符合常規，即指標較優者排名靠前，故在編秩時采用逆向編秩，對于高優指標，最大的指標值編以最低秩次，最小的指標值編以最高秩次；對于低優指標，最大的指標值編以最高秩次，最小的指標值編以最低秩次。RSR值越小，綜合排名越靠前。

采用Excel表格和SPSS 21.0軟件進行數據統計處理和分析。

2 結果

2.1 綜合評價結果

該院共104個科室，507個主診組。部分科室主診組數量見表2。其中，神內Ⅰ科主診組數量最多，為11個。以院外、院內標桿標化后的綜合評價結果見表3、表4。消化Ⅱ科主診組2、心血管外科主診組3、骨Ⅱ科主診組1、腎內Ⅰ科主診組1、兒Ⅱ科主診組3、消化Ⅰ科主診組3、東院消化內科主診組1在兩類排名中均位居前10，反映出其在當地的發展狀況和自身發展速度均處于較高水平。

表3 主診組醫療服務能力綜合評價結果(與院外標桿進行比較)

表4 主診組醫療服務能力綜合評價結果(與院內標桿進行比較)

2.2 兩種排名結果比較

從表5可知，排名前10的各主診組在兩類排名中位次變動不大。兩類排名中差異較大的主診組有9個排名變動在100名以上，見表6。臨床心理科多個主診組以院外標桿標化后的綜合排名較優，主診組3、4、2排名第117、149和165位，但在以院內標桿標化后的綜合評價中，其排名跌至第222、275和319位，排名下降100名以上。

表5 主診組醫療服務能力綜合排名前10結果比較

表6 主診組醫療服務能力綜合排名變動幅度較大的前10結果比較

泌尿外科、老年病科主診組情況與之相反。泌外Ⅰ科主診組3、泌外Ⅱ科主診組2在以院外標桿標化后的綜合評價中排名第298、268位，但在以院內標桿標化后的綜合評價中，其排名升至第179、175位，排名上升90名以上(表6)。另外，老年病科主診組2、5、3排名上升均在70名以上。而在兩類排名中均靠后的主診組主要集中在東院疼痛科，其中主診組1、3、5、6在兩類綜合評價中均居500名之后。

3 討論

3.1 應用DRG指標能夠評價主診組醫療服務能力

既往醫院實行院-科兩級負責制，在分析評價各類醫療質量數據時只能具體到科室，未能深入到各主診組，使科主任對各類指標管控乏力，沒有具體數據作為評價參考。本研究參考前期實踐[9]，將DRG管理辦法擴展至主診組評價中，使各主診醫師的醫療服務情況得到直觀反映。同時，結合安全類、目標管理類指標，科主任可以從能力、效率、質量、安全等多方面精準定位醫療質量指標發生變動的原因，有計劃地實施整改。這將院-科兩級負責制進一步細化到院-科-組三級負責制，為醫院管理者提高臨床科室醫療服務能力、加強重點環節監管等提供了幫助與指導[14]。

3.2 病案首頁數據的完整準確是評價的基礎

課題組前期已對病案首頁信息進行多輪整改，糾正了大量邏輯錯誤，使病案首頁數據基本能夠滿足本次評價的需求。同時，課題組重點核查獲得性指標填寫情況時發現，部分科室情況填寫有誤，如病案首頁提取婦Ⅰ科手術患者輸血反應發生41例，其發生率為1.42%，但經科室查實，41例中僅有2例為實際發生，其余39例為誤填。獲得性指標錯誤填寫不能真實反映各主診組的醫療質量，也將直接影響主診組的綜合排名。這提示醫生在填寫病案首頁時應更加客觀、真實，也提醒醫療質控部門需加強對病案首頁質量的監管和督導。

3.3 創新性使用兩套標桿為后期管理提供思路

本研究在主診組評價中選用院外、院內兩套標桿，其評價結果能在一定程度上說明主診組醫療服務能力在當地的發展水平及近年來自身發展狀況。針對不同科室、不同主診組的能力定位，醫院管理者可選取不同評價方式。如在創建臨床重點專科或區域醫療中心時，可選取院外標桿標化后的評價結果。如從科室自身發展水平角度評價，可選取院內標桿標化后的評價結果。若要綜合評價各科室或主診組醫療服務能力，可將兩種結果相結合進行考核。

3.4 本研究局限

DRG評價體系在主診組醫療服務能力評價中需要具體分析。對于無明確亞專業方向的主診組評價，利用DRG等指標能夠獲得較為客觀合理的結果，但對于有具體專業方向的主診組，由于各主診組間可比性較差，可能需要探究更加切合專業實際的評價方法[15]。此外，醫療服務能力評價還包含醫務人員的服務態度、對患者權益的尊重等，在后續的主診組評價中有待進一步擴展和完善。