34家醫院醫保精細化管理案例的定性比較*

——何紫棠 劉曉坤 曾旖旎 劉庭芳 孫學勤 榮英男 趙鵬宇 李春厚*

隨著醫保總額預付制時代的到來，以及單病種、DRG付費制度改革的深化，國家不斷加強控制醫保費用的過快增長。醫院醫保管理工作需由單一部門管理發展為多部門統籌協調，由單一支付方式轉變為多元復合型支付方式，從粗放型管理轉變為精細化管理，才能充分發揮醫保基礎性作用，達到國家醫保部門的政策要求，促進醫保基金科學、高效管理。

為貫徹落實國務院辦公廳《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》[1]精神，國家衛生健康委員會能力建設和繼續教育中心圍繞現代醫院管理相關維度，開展了我國現代醫院管理典型案例評選工作。本研究選取了2019年—2020年案例評選中的醫保精細化管理案例，采用模糊集定性比較分析方法(fuzzy-set Qualitative Comparative Analysis，fsQCA)對案例進行組態分析，以總結我國各地醫院推行醫保精細化管理的不同方法和路徑，為醫院醫保精細化管理提供參考。

1 理論基礎

精細化管理思想源于“科學管理”理論，是指通過各種方法和手段將管理工作的每一個執行環節做到精確化、數據化，以提高組織的執行力和效率，從整體上提高組織效益[2]。醫院醫保精細化管理即運用精細化管理思想，持續改進醫保閉環管理流程中的每一個環節，實現醫院醫保管理的“精、準、細、嚴”。

現代組織理論的要素分為三個層次：管理體制、組織結構和運行機制。管理體制是指主要管理機構的設置及其權力關系；組織結構主要是縱向的管理層次劃分，橫向的管理科室設置以及崗位設置和人員編制確定；運行機制是在管理者明確職能、組織架構和職位的職、責、權的基礎上，對于機構運行程序、規則、標準的進一步規定。醫保精細化管理也是組織管理的一部分，通過明確醫保管理體制、組織結構和運行機制來達到對組織的精細化管理[2]。

2 研究方法

2.1 確定關鍵變量

根據精細化管理思想和現代組織理論，在大量文獻研究[2-16]的基礎上，特別是結合陶思羽關于公立醫院醫保精細化管理內涵高頻詞研究[2]，篩選出組織結構、制度設置、信息化平臺、績效考核、成本核算、管理工具等，作為醫院醫保精細化管理初始變量。

采用德爾菲專家咨詢法確定最終關鍵變量。專家小組由醫保領域的管理專家和資深學者共24人組成，進行了兩輪咨詢。兩輪咨詢專家積極系數均為100%；權威系數分別為0.84和0.89；意見協調程度分別為0.123和0.097(P<0.001)，專家咨詢結果趨于一致。最終確定的影響醫院醫保精細化管理的5個關鍵變量分別是醫院醫保精細化組織建設、制度建設、信息化建設、人才隊伍建設和創新模式建設。

2.2 模糊集定性比較分析方法(fsQCA)

fsQCA通過多案例的比較，探究社會現象中的復雜因果關系[17]。它采用“個案”而非“變量”來分析數據，從集合論的角度探究案例中的條件及條件組合與結果之間的“必要”和“充分”關系，適用于中小樣本規模的研究設計[18-19]。fsQCA 分析方法主要包括4個步驟：(1)選取典型案例；(2)條件與結果校準；(3)必要性分析；(4)組態分析。

2.2.1 選取典型案例 案例選取遵循目標抽樣原則，選取案例主要集中于全國各地區的三甲公立醫院醫保精細化管理案例。此外，按照fsQCA方法要求，在5個條件變量的研究設計中，應包含16個及以上的案例數量[20]。本研究共選擇了34家醫院醫保精細化管理案例。案例納入標準：參與2019年和2020年我國現代醫院醫保精細化管理典型案例評選，且醫院同意公開發表案例內容。

2.2.2 條件與結果校準 在fsQCA方法中，條件變量和結果變量需通過校準轉化為集合隸屬度才能進一步分析。校準又可分為直接法和間接法，直接法適用于連續變量，通過選擇3個定性錨點 (完全隸屬，中間點和完全不隸屬)利用軟件程序進行校準。而間接法需在定性評價基礎上，對測量結果進行重新標定并賦值。本研究主要基于二手資料和質性數據，因而采用間接校準法更為合適。

本研究設置了5個條件變量和1個結果變量。參考國家衛生健康委員會組織業內專家對案例從創新性、可行性、有效性進行的打分，本研究區分了優秀案例和典型案例(未獲優秀獎)，將是否評選為醫保精細化管理優秀案例作為結果變量。由于優秀與典型屬于二分類劃分，將優秀案例賦值為1，典型案例賦值為0。將組織建設、制度建設、信息化建設、人才隊伍建設和創新模式建設作為條件變量。參考已有研究[20]，將各條件變量轉化為四值模糊集，1代表完全隸屬，0.67代表偏隸屬，0.33代表偏不隸屬，0代表完全非隸屬。詳見表1。

表1 結果變量和條件變量的賦值

2.2.3 必要性分析 必要條件是促成結果產生所必需存在的條件。必要條件的評估通過一致性和覆蓋度兩個指標來判斷[18]。必要性分析通過fsQCA 3.0軟件的necessary conditions程序進行，在一致性和覆蓋度的評判標準上，當某個條件的一致性高于0.9，且具有較高的覆蓋度時(通常不低于0.5)，便可認定其為必要條件[21]。

2.2.4 組態分析 組態分析的目的是探索促成給定結果產生的充分條件或充分條件組合。與必要條件分析不同，組態分析的基本邏輯是充分性關系。

組態分析使用fsQCA 3.0軟件的truth table algorithm程序。設定最小案例頻數門檻值為1，對真值表進行初步篩選。提高最小案例頻數能夠排除相對罕見的組態，但要保留80%以上的原始樣本數[19]。設定一致性閾值以排除子集關系較弱的組態。使用0.8作為一致性閾值[18]，并結合0.75的不一致比例降低閾值來確保結果的效度[20]。標準化分析后得出復雜解、簡約解和中間解。參考已有研究[21]，本研究主要報告合理有據、復雜度適中的中間解，綜合中間解和簡約解來區分核心條件和輔助條件。若一個條件同時出現于簡約解和中間解，則被定義為對結果產生重要影響的核心條件。反之，若該條件只在中間解中出現，則將其定義為輔助條件。

3 結果

3.1 樣本案例分布情況

樣本案例覆蓋全國19個地區。不同地區、不同醫院級別、不同醫院類型案例分布情況見表2。

表2 樣本案例基本情況

3.2 必要性分析結果

從單變量必要性分析得出(表3)，所有條件因素的一致性均小于0.9，說明任何一個因素均無法作為醫院醫保精細化管理的必要條件[21]。

表3 單變量必要性分析結果

3.3 組態分析結果

由表4可知，醫院醫保精細化管理優秀案例的組態有4種，總體解的一致性為0.827，意味著這4種組態所包含的案例中有約82.7%的案例表現出高績效，高于研究設定的0.8的一致性門檻。解的覆蓋度為0.650，意味著4種組態可以解釋約65%的優秀案例。

表4 樣本案例醫保精細化管理優秀案例組態分析結果

因此，實現醫院醫保精細化管理的成功路徑有以下四條：路徑一：組織建設+制度建設+創新模式建設(邊緣條件)；路徑二：制度建設+創新模式建設；路徑三：組織建設+信息化建設；路徑四：信息化建設+創新模式建設。

4 結論

結合fsQCA分析結果，將醫院醫保精細化管理分為傳統驅動型、創新技術驅動型和綜合驅動型三種類型。

(1)傳統驅動型。即fsQCA分析結果中的路徑一。34家醫院案例中，有4家屬于這一類型。組織建設和制度建設是實現這一路徑的核心條件。結合案例分析及相關研究[2-4]得出，醫院應加強醫保管理組織體系建設和制度建設，縱向成立“分管院長-醫保辦-臨床科室-醫保聯絡員”的多層級管理體系，橫向成立財務處、醫務處、績效運營辦等多部門合作的管理架構，并制定醫保培訓、監督、考核、績效評價等制度。通過強有力的組織建設和制度建設，可保障醫保精細化管理工作推進。

(2)創新技術驅動型。即fsQCA分析結果中的路徑四。34家醫院案例中，有8家屬于這一類型。這一路徑下，信息化建設和創新模式建設都是核心條件。結合案例分析及相關研究[5-7，12-13]得出，醫院應加強醫保信息化平臺建設，建立醫療、臨床、醫保報銷三大知識庫，實現基于自然語言處理技術的分詞+實體提取和人工智能模型的診斷編碼匹配功能，對診斷信息進行預先標準化處理；構建醫院醫保費用智能管控系統，明確事前、事中、事后監管重點；搭建人工智能和大數據挖掘分析平臺，支持知識庫和人工管控智能化，對智能管控全程數據進行多維度挖掘與分析，有效推進醫院醫保精細化管理水平。同時，部分案例醫院通過創新醫保基金監管模式、醫保管理工具、醫保支付方式來推動醫院醫保精細化管理。

(3)綜合驅動型。即fsQCA分析結果中的路徑二和路徑三。34家醫院案例中，5家屬于這一類型。這一類型表示醫保精細化管理既需要組織和制度的基本支撐，又需要創新模式或信息技術的驅動加持。結合案例分析及相關研究[2-3,14-16]得出，醫院在建立強有力的組織和制度架構的同時，還需依托信息技術的支撐和創新模式的驅動，推動醫保精細化建設進程。

綜上，組織建設、制度建設、信息化建設和創新模式建設是醫院醫保精細化管理的重要因素，不同因素之間的組合構成了實現醫保精細化管理的不同方式。醫院可多元性選擇，不斷探索醫保精細化管理的現實路徑。