住院患者就醫體驗調查分析與研究*

——賴嘉微 宋慧娟 肖 鳳 任 英 李 爽 廖少娜 莊偉歡 謝亭平

2016年，世界銀行集團、世界衛生組織和中國政府共同在北京發布《深化中國醫藥衛生體制改革：建設基于價值的優質服務提供體系—政策總論》報告[1]，提出了“以人為本一體化服務”模式，強調醫療機構應根據患者及家屬的需求和偏好提供服務。為了解患者需求，提供最佳診療方案，醫療機構往往通過滿意度調查了解服務過程中的薄弱環節并提出針對性改進措施，以縮小患者的診療期望和結果之間的差距[2]。目前，醫療機構使用的滿意度調查工具以自行設計為主，缺乏同質性和可比性。患者就醫體驗調查表(Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems,HCAHPS)由美國醫療保險和醫療補助服務中心、美國醫療保健研究與質量局(The Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)共同研發，有明確的指標體系，目前已被多個國家借鑒，在我國應用也較廣泛[3-4]。本研究使用中文改良版HCAHPS患者就醫體驗調查表,調查了廣東省某三甲醫院住院患者就醫體驗，并將結果與美國住院患者就醫體驗最新數據進行比較，旨在找出該院醫療服務的薄弱環節，提出改進措施，提升服務質量。

1 調查對象與方法

1.1 調查對象

樣本量應為量表維度數目的10倍～20倍[5]，考慮15%～20%的問卷丟失率，本研究樣本量應為106例～225例。采用便利抽樣法，于2020年7月3日-8月1日在廣東省某三甲醫院選取244名預出院患者進行調查。納入標準：(1)已經確定當天或第二天出院的內科或外科患者；(2)年齡≥14周歲(該院≥14周歲患者均收治于成人病區)；(3)住院時間≥24 h；(4)意識清醒，能夠用語言或文字交流。排除標準：(1)處于疾病終末期或有認知及精神障礙；(2)伴有其他較嚴重疾病，無法完成調查；(3)不同意參與本調查。

1.2 調查工具

(1)患者一般資料調查表。內容包括性別、年齡、學歷、身體和情緒自評健康狀況等。(2)中文改良版HCAHPS患者就醫體驗調查表。在HCAHPS 15.0版本[6]基礎上納入HCAHPS 13.0版本“疼痛管理”維度3個條目，同時將“個人信息”中的學歷及種族相關3個條目刪除，并將“使用語言”選項修改為“普通話”“粵語”“其他方言”等。研究使用的中文改良版HCAHPS患者就醫體驗調查表包括醫患溝通、護患溝通、醫院環境、需求應答、疼痛管理、用藥溝通、出院指導、整體評價、過渡護理等9個維度30個條目。條目選項分為正性(“總是如此”“強烈同意”“絕對會”“9分～10分總評分”)、中性(“時常如此”“同意”“可能會”“7分～8分總評分”)、負性(“有時如此”“從未如此”“不同意”“強烈不同意”“也許不會”“絕不會”“0分～6分總評分”)。針對35名預出院患者的預調查結果顯示，該調查表克朗巴赫系數為0.716，量表信度良好。

1.3 調查方法

調查員采用電子問卷實施調查，患者掃描二維碼即可填寫問卷。針對年輕患者，調查員向其解釋調查目的、問卷填寫方式，患者自行填寫；針對老年患者，調查員按照問卷條目對患者進行提問后填寫。患者完成問卷后，調查員確認無漏填項，以保證回收問卷質量。

1.4 統計學分析

美國醫院患者就醫體驗數據來源于HCAHPS官網(https://hcahpsonline.org/en/summary-analyses/)發布的報告，報告每3個月發布 1次。自2018年4月起，美國HCAHPS 官網停止報告疼痛管理項目，本次調查美國醫院患者疼痛管理數據來源于2017年11月報告，其余數據均使用2020年10月報告。

使用SPSS 22.0軟件進行數據統計分析，采用頻數、率進行統計描述。將調查數據與美國醫院數據比較，采用條形統計圖進行對比。

2 結果

2.1 患者一般資料

共回收242份有效問卷，有效回收率為99.2%。242名患者中：女性112名；平均年齡(42.2±17.0)歲；小學及以下學歷占21.9%，初中/中專學歷占31.4%，高中/大專學歷占28.5%，本科及以上學歷占18.2%；身體健康自評特別好占12.8%，比較好占37.2%，好占20.2%，一般占25.6%，差占4.2%；情緒健康自評特別好占15.3%，比較好占40.9%，好占21.5%，一般占21.5%，差占0.8%；26.0%的患者常用語言為普通話，27.3%為粵語，46.7%為其他方言。

2.2 調查醫院患者就醫體驗結果

由于問卷部分條目為跳題設置，不符合實際情況可不作答，因此每個維度作答人數不同。在整體評價維度中，66.94%的患者就醫體驗感較好(9分～10分)，42.98%的患者表示十分愿意向他人推薦該院。在其他維度中，出院指導、醫患溝通、護患溝通正性回答率較高，均超過70%；過渡護理正性回答率最低(22.31%)，其次為用藥溝通(40.91%)。患者就醫體驗結果見表1。

表1 調查醫院患者就醫體驗結果

2.3 調查醫院與美國醫院患者就醫體驗結果比較

為了便于比較，將調查醫院患者就醫體驗正性回答率數據進行四舍五入處理。結果顯示，該院患者就醫體驗整體水平與美國醫院相比仍有一定差距，且患者推薦意向遠低于美國醫院平均水平。從具體維度來看，過渡護理差距最大(低于美國醫院32%)，其次是用藥溝通(低于美國醫院25%)，醫患溝通差距最小(低于美國醫院6%)。見圖1。

圖1 調查醫院與美國醫院患者就醫體驗結果比較

3 討論

3.1 住院患者整體就醫體驗有待提升

本研究結果顯示，該院患者對“總評分”維度的正性回答率為66.94%，高于國內相關研究[4,7-8]。這可能與醫院等級、患者醫療費用支出以及收治疑難患者比例等有關。有研究[9]表明，生活水平越富裕，個人衛生支出越少，患者滿意度越高。該院主要收治疑難重癥患者，相比輕癥患者，醫療費用支出較多。建議醫院管理者結合本調查結果，針對不同維度需求，制定改進措施，以改善患者就醫體驗。

3.2 過渡護理和用藥溝通亟需改進

過渡護理是指患者在疾病治療與康復階段，隨著診療環境和護理需求的改變，在各級醫療衛生保健機構之間進行轉運與過渡時所接受的連續性護理。它是延續性護理服務體系中的重要環節[10]。2015年，原國家衛生計生委發布相關文件，指出“具備相應醫療條件的醫院，要為出院患者提供針對性的延續性護理服務，且需明確專(兼)職護理人員”[11]。本研究發現，該院住院患者對過渡護理的體驗感最差，且與美國醫院平均水平差距較大，這與Hod R等研究[12]結果相近。究其原因，與該院對患者的出院準備度關注不夠，缺乏相應出院計劃和隨訪制度有關。目前，該院出院患者雖可通過微信小程序進行遠程就醫問診，但僅能做到簡單的圖文交流。建議：(1)借鑒美國過渡護理聯盟發布的過渡護理評估和建議，聘用專職人員，制定并完善過渡護理方案。(2)借助物聯網技術，通過智慧醫療系統與門診、社區、異地醫療機構對接，形成醫療協作網，為患者提供延續性護理服務。(3)建設國家區域醫療中心，通過跨區域醫療構建延續性護理網絡，打造過渡護理平臺。

本調查還發現，住院患者對用藥溝通的正性回答率為40.91%，遠低于美國醫院平均水平(66.0%)。調查過程中，有患者反映，相比解釋藥物功效，其對藥物副作用的說明服務更不滿意。這與程倩秋等研究[4]結果一致。目前，該院主要通過在病區設立用藥宣傳欄、護士發放用藥說明清單、口頭告知用藥方法等措施單方面向患者傳輸用藥知識，難以了解患者的掌握和應用情況。患者反映，當其需要了解藥物相關知識時，往往通過百度等搜索引擎尋求答案，而不是咨詢醫護人員。這不僅不利于醫患溝通，而且會增加患者獲得錯誤藥物知識的可能性。建議：(1)科室管理者在向醫護人員強調用藥溝通重要性的同時，應制定標準化用藥宣教方案，并考慮將用藥溝通納入醫護人員績效考核指標，通過制定溝通標準和考評細則，落實標準化用藥宣教，提高醫護人員對用藥溝通的重視程度。(2)醫護人員可通過動機性訪談，充分了解患者對藥物信息的需求，增強其遵醫用藥的內在動機[13]。同時，借鑒美國醫療衛生保健機構推出的回授法，通過不斷糾正和解釋用藥知識來加強患者記憶[14]。(3)醫院管理者充分利用“互聯網+”技術，搭建具有醫院特色的藥物知識展示平臺，提供科學的藥物知識宣教指導[15]。

3.3 醫院環境和需求應答問題不容忽視

本調查中，患者對醫院環境的體驗感分為醫院環境整潔(硬件設施)和夜晚病區環境安靜(噪音等)兩部分。結果顯示，患者對環境整潔體驗感優于環境安靜，與美國醫院平均水平相差較大。原因可能為，該院建院歷史悠久，硬件設施老舊，客觀環境較難改變，患者易于接受，而科室由于人流量大等造成擁擠、噪音會影響患者休息[16]。因此，在加強環境清潔的同時，還應重點改善病區擁擠問題。一方面，科室可應用“7S”管理模式[17]實施標準化衛生管理，優化環境；另一方面，在鞏固快速康復和出院計劃優勢作用基礎上，探索更有效的管理措施，提高床位周轉率。

本調查的需求應答主要通過護士和護理員是否及時幫助患者上衛生間或使用便盆來反映。結果顯示，調查對象中僅32名患者需要此項服務，且體驗感較差。該院此項護理服務主要由護工提供，但護工未提供一對一服務，存在應答不及時現象。建議：(1)靈活利用護理資源；(2)改進病房硬件設施，如根據患者不同需求設置不同鈴聲的呼叫鈴；(3)護理人員可采用間隔查房法[18]，以每1 h～2 h為單位規律巡視患者，主動發現其需求。

3.4 疼痛管理需高度重視

疼痛是機體對外界創傷刺激所做出的應激反應, 是一種主觀的、不愉快的體驗, 已逐漸成為第五大生命體征[19]。疼痛管理與患者出院滿意度呈正相關[20]。本研究結果顯示，患者對疼痛管理體驗感與美國醫院平均水平比較仍有一定差距。這可能與我國對止痛藥物的管理較嚴格有關。臨床上引發疼痛的原因復雜多樣，除采用多聯藥物鎮痛法緩解患者疼痛外，該院還大力推進了無痛病房建設。此外，可參考由美國疼痛護理學會發布的疼痛管理流程[21]，根據患者特點，實施規范化疼痛管理。

3.5 醫護患溝通和出院指導需加強

醫患溝通質量是患者滿意度的影響因素之一，而高水平的患者滿意度又能促進醫患溝通[22]。本研究結果顯示，患者對醫患溝通和護患溝通的體驗感處于較高水平。目前，敘事醫學已成為加強醫護患溝通的主要方法之一[23]。該院通過成立生命健康敘事分享中心和人文關懷示范病區，開設敘事醫學和敘事護理等培訓課程，逐漸增強了醫護人員的溝通能力。此外，建議在敘事醫學基礎上引入醫患共同決策模式[24]，通過敘事為患者授權賦能，讓其主動參與到疾病診療和決策中，促進醫護患溝通。

本研究結果表明，患者對出院指導的體驗感最佳，但與美國醫院相比仍有一定差距。在調查過程中，部分患者表示記不住醫生和護士交代的事情，無法理解醫生的專業用語，這在一定程度上降低了出院指導效果。對此，醫護人員應關注患者的出院準備度和指導需求，使用通俗易懂的語言為患者提供個性化出院宣教。

3.6 本研究不足與展望

本研究僅調查了一家醫療機構，樣本量有限。今后考慮納入不同地區、不同等級醫院的住院患者進行調查，了解其就醫體驗，以期從多角度為改進服務質量提供依據。此外，考慮到文化背景、調查方法等不同，本研究結果與美國調查結果的比較價值需酌情衡量。