如何讓飛行更安全

霍思伊　曹然

年過七旬的英國航空退休機長蓋伊·赫斯特，經歷過全球民航業最野蠻生長的時期。那是上世紀六七十年代，噴氣式客機的技術還在逐步成熟，他曾開著一架一個引擎壞掉的老飛機，從香港一路經停回到倫敦維修。

半個世紀過去了，飛行安全基金會記錄的全球民航業“每百萬航班致命事故數”已經下降到0.51次，比20世紀70年代減少了12倍。然而，人們對0.51次仍然不滿意，在對安全事故數“無限接近于0”的追求中，以飛行員為中心，航空公司、制造商、監管機構等正嘗試構建起一個全流程的安全網，他們希望，從起飛前到降落后，沒有人受傷、死亡，人們都能順利見到在機場等候的家人和朋友。

根據國際民航組織的2021年安全報告，近年主要的五大嚴重航空安全事故類型，分別是可控飛行撞地、飛機失控、空中相撞、跑道偏離和跑道入侵。2020年，它們占據了全球致命航空事故的50%以上。

中國民航局規定，每隔半年，飛行員就要在模擬機上進行一次復訓，每次訓練至少達到12個小時，分3場完成。在這個重約13噸、可以朝著6個方向搖動的白色艙體中，飛行員將經歷雨雷電、霧雪冰霜等各種極端惡劣天氣，也將遭遇發動機失效、鳥撞、貨艙起火和空中碰撞等在飛行中可能面臨的各種緊急狀況。

但真實飛行中的極端情形可能比模擬機中更棘手。對于在3月21日發生事故的MU5735，根據北辰礦業公司視頻中飛機墜落的最后姿態和核心墜機現場10公里外發現的機翼小翼碎片，曾在東航云南公司工作過的資深機長常平對記者推測：“飛行員對此情況可能不知道應該要采取哪些程序。”

從航校畢業的飛行員進入航空公司后，從副駕駛做起，通過飛行時長的累積來提升技術，至少累計飛行2700小時以上才具有晉升機長的資格。但在多家航司擔任過高管的資深機長張珂對記者解釋，飛行員應對特殊情況的能力和飛行時長沒有直接關系，因為對大多數飛行員而言，一輩子都沒有面對過突發狀況，“飛了2萬小時和3萬小時并沒有太大差別”。

如何讓真實的飛行變得更安全？答案并不在每一次飛機起落中，而是在日常的訓練中，飛行訓練是確保飛機運行安全的基礎。

張珂對國內的飛行培訓現狀很熟悉，他指出，針對同一機型，中國各航司的模擬機訓練內容大同小異，都圍繞著“手冊”展開，也就是一整套程序操作指南，這些程序以飛機廠家的飛行手冊為藍本，結合了各航司多年來處理故障的操作經驗。但手冊里沒有的程序，并不意味著飛行員就不能去做，也不需要去學，因為現實中可能發生的各種特殊情況，要遠比手冊中能囊括的多得多，原因經常也更復雜。

空難史常常顯示出，超出手冊的訓練是必須的。2018年到2019年，波音737 MAX客機連續兩次發生空難，造成346人遇難，調查顯示，波音公司為了增加對客戶的吸引力，降低航司的培訓成本，對飛行手冊進行了修改，新版手冊中沒有提及該型客機新增了機動特性增強系統（MCAS）。而這兩次空難的發生，正是因為客機突然觸發MCAS系統后，機組無法從手冊中獲得正確指引。

與機組資源管理相關的空難主要表現為兩種類型，一種是副駕駛沒有及時向機長表達意見，導致機長未能注意到自己的錯誤;一種是機組成員們充分表達了自己的意見，但機長沒有及時聽取和判斷這些意見。

2019年9月，美國國家運輸安全委員會（NTSB）在對該系統的審查報告中指出，長期以來，航空制造業和美國聯邦航空局在制作手冊時，都是假設“訓練有素的試飛員幾乎可以立即做出反應”，也就是說，默認駕駛員為一名有經驗的資深機長，可以充分應對各種緊急極端情況。張珂分析，這個標準是過高的，沒有考慮到不同飛行員應對特殊情況的能力不一。這也說明，手冊不是萬能的。實際上，在波音面向中國的飛行手冊中，甚至增加了一句話：“本手冊不包羅萬象。”

在被NTSB點名批評后，波音在修訂的手冊中更新了MCAS的內容，但“降低培訓成本，吸引航司用戶”這種經濟因素的考量使得“先出空難、后入手冊”成為長期頑疾，MCAS只是暴露出的一個最新案例。

張珂指出，航司的訓練計劃要在民航局的統一監管下進行，只能在模擬機上訓練“手冊”內規定的科目;另一方面，其中一些科目在內容上雖然也有更新，但實際上換湯不換藥。總體而言，航司在訓練上的獨立性和自主性很低，比如一個飛行員如果在規定的一場復訓時間內，提前完成了所有的計劃科目，教員也不能在剩余時間內對他進行額外加訓，做一些手冊外的科目。“這些都不利于提高飛行員對特殊情況的應急處置能力，因為他們的訓練缺乏針對性。” 在張珂看來，機長之間的技術水平差異相當大。

2019年6月21日，中國民航局出臺了《關于全面深化運輸航空公司飛行訓練改革的指導意見》，其中明確提出，飛行訓練中的各項要求應與實際運行要求相一致，飛行模擬訓練的環境和情景設置要更加貼近真實運行。

民航局飛標司相關負責人曾公開指出，近年來極小概率的“黑天鵝”事件發生頻率有變高的趨勢，機組面臨手冊上沒有寫、訓練里沒有經歷過的故障或者特情時有發生。

以“川航3U8633事件”為例，2018年5月14日，四川航空3U8633航班在成都區域巡航階段，駕駛艙右座前風擋玻璃突然爆裂脫落，這是機組在此前訓練中未遇到過的飛機故障。對此，張珂建議，可以考慮在每次的模擬機復訓中增加15分鐘的教員自選科目，提高航司培訓飛行員的靈活度和自由度，增加一些手冊之外的緊急情況處置程序訓練。

英國航空公司資深機長蓋伊·赫斯特還關注到一個現象。他指出，新冠肺炎疫情導致各國飛行員們缺乏實際飛行的機會，“模擬機是很貴的，我們沒有足夠的模擬機供每個飛行員使用”，一些飛行員好幾個月都沒有飛行，“作為飛行員，你必須在此期間思考、復習飛行知識，但這不那么直觀，而且在疫情的背景下，人們很難關注于這些問題，這會導致一些小的安全事件增多，最后可能釀成重大事故。”

“是什么讓技術已經非常熟練的人在飛行中犯下嚴重錯誤，或者無法挽回技術上可以挽回的極端情況？”

20世紀80年代，赫斯特開始思考這個問題。他原本以為，模擬機訓練就是保障安全的最主要手段。當時的民航業相信，如果人們在技術上非常擅長飛行，他們就會有效處理各種緊急發生的特殊情況，飛行就會變得更安全。

但在1977年，發生了人類歷史上傷亡最嚴重的空難事件——特內里費空難。調查員發現，當荷蘭皇家航空4805航班機長在沒有聽清塔臺指令就急于起飛時，機組其他成員沒有敢于提醒機長跑道上還有另一架飛機。調查報告指出，其原因可能是機長在起飛前已經表露出焦躁的狀態，而他本人是荷航的首席飛行教官，令其他機組成員畏懼。這種溝通不暢，疊加其他因素，最終導致了583人遇難。

赫斯特退休前是英航波音747等寬體機的培訓機長，并曾擔任英國民航局CAA和英航的飛行安全訓練標準制定人。他指出，在技術之外，另一個關鍵問題是機組的團隊力量，“團隊的狀態就和飛機狀況、天氣狀態一樣重要”。20世紀70年代的一系列空難讓民航業意識到，每個飛行員都有不同的技能、不同的偏好，當他們結合成一個機組時，如何能迅速、有效地建立一個能應對所有事態的團隊，是獲得飛行安全保障的關鍵。

最初，赫斯特想在舊有的培訓體系內勸導機長們改變行為，增進機組溝通，但沒有成功。于是，他和一批民航業資深人士在上個世紀八九十年代首次將人為因素和機組資源管理（CRM）的概念引入歐洲各主要航司的培訓體系。之后的20年間，包括中國在內的各國都改變了對飛行安全管理的傳統觀念，開始更多考慮“人的因素”。

與機組資源管理相關的空難主要表現為兩種類型，一種是副駕駛沒有及時向機長表達意見，導致機長未能注意到自己的錯誤;一種是機組成員們充分表達了自己的意見，但機長沒有及時聽取和判斷這些意見。

20世紀80年代至今，超過20起嚴重空難被認定存在CRM培訓不足的人為因素。一些頂級航司在近年發生的事故，讓調查員們警告CRM及人為因素問題在全球范圍內還沒有得到足夠重視。2009年法航447空難發生后，調查員發現還存在這樣的問題，“機組中的任何一個人都不清楚（緊急情況下）誰負責什么、其他人在做什么”。“至少在我培訓過的航司，CRM已經是副駕駛資格考核的一部分，甚至可以說，在一個飛機駕駛越來越自動化的未來，優秀的團隊能力比知道如何熟練地駕駛飛機更重要。” 赫斯特說。

在中國的民航安全管理中，也越來越意識到“人的因素”的重要性，在民航局近年發布的法規文件中，不再像以前一樣只強調飛行員的技術操控能力，而是強調要建立飛行員的“核心勝任力”“心理勝任力”和“作風勝任力”。其中，最重要的是“核心勝任力”這個概念，包括技術和非技術兩個層面，技術能力有4個指標，而非技術能力有5個指標，包括溝通、領導和團隊協作、制定決策、情景意識和工作負荷管理。

能力的指標可以細化，但在實際管理中，對人的管理要遠遠比這更復雜。比如，對飛行員心理健康的監測是一個全球性難題。在副駕駛自殺導致的德國之翼航空4U9525航班空難后，國際通行的解決方案是強制要求駕駛艙內必須有兩名機組成員在場，以避免單人操縱自殺的情況出現。但對于因心理健康問題誘發的反應能力減慢等其他問題，沒有明確的解決方案。

歐洲心理學家聯合會在前述空難后發表聲明，呼吁各航司在選擇飛行員時進行心理測試，這已經成為國際慣例，但該學會也表示每個飛行員的生活事件和心理健康問題是無法預測的。目前國際通行做法有兩種，英國航空在每半年的健康檢查時會有專業醫生對飛行員進行心理健康評估，而漢莎等航司采取專業醫生隨機心理檢查的方式。但赫斯特指出，總有人想隱瞞自己的心理問題。

在英航，每半年進行健康監測或者體檢時，醫生都會對飛行員進行精神健康方面的評估。在中國，航司也會對飛行員進行定期體檢，一般為一年一次，40歲以上是半年一年，年齡越大，會新增一些額外項目，但這些檢測并不包含專業的心理健康測驗。多位機長指出，飛行員心理疏導機制在中國仍有待加強。國內一些航司有定期的一對一心理談話，但并非專業的心理健康評估，主要是與飛行員聊聊家庭狀況、飛行中遇到的困難、最近的思想動態等。

疫情發生后，航班受限。中國民航局2021年6月發布的《2020年民航行業發展統計公報》顯示，2020年，全行業運輸航空公司完成運輸飛行小時876.22萬小時，比上年下降28.8%。其中，國際航線完成運輸飛行小時87.99萬小時，比上年下降63.3%。三大航中，國航、東航和南航的旅客運輸量分別比上年同比下降了36.7%、42.7%和36.1%。

有業界人士表示，疫情發生后一線飛行員的飛行小時數驟降，從以前的月均80～90小時，到現在的30～40小時，而當下對安全嚴格監管的工作環境也讓他們的心理包袱變得更重。

◎ 來源|中國新聞周刊（有刪減）