供應鏈視角下的骨科耗材管理模式

張少博，彭志濤，左舒

武漢大學中南醫院設備處 （湖北武漢 430071）

2019年，國務院辦公廳發布了《治理高值醫用耗材改革方案》（國辦發〔2019〕37號），對管控高值醫用耗材的重點任務進行了明確分工，根據方案要求，國家衛生健康委辦公廳組織制定了《第一批國家高值醫用耗材重點治理清單》（國衛辦醫函〔2020〕9號），將單/多部件金屬骨固定器械及附件、脊柱椎體間固定/置換系統、髖關節假體等骨科耗材納入首批重點治理清單。為應對日趨嚴格的政策要求，學者們致力于推動原本粗放的骨科耗材管理模式逐步向精細化的閉環管理模式轉變[1-2]，然而，針對由此產生的管理成本，仍有必要進一步探究合理有效的成本管控方案。

1 骨科耗材管理模式的演進

骨科耗材細分品規繁多，同一注冊證下往往包含多個組件，每個組件又以不同長度、直徑、孔數等細分為數以百計的規格[3-4]，而骨科患者病情各異，通過影像學資料僅能預估術中可能用到的骨科耗材品規范圍，因此，需要于術前進行骨科耗材備包。

1.1 傳統管理模式及其改進

在傳統管理模式下，手術日前，供應商進行整體實物備包；手術日后，供應商根據各臺手術的實際使用情況擇期補錄系統備包。該模式極大地減少了供應商備包、運輸、系統維護等成本，但實物備包與系統備包不同步將導致庫房難以驗收，可能引致相關方錯記、串用等風險行為[5]。

目前，主流的改進方案是設備處要求供應商于手術日前根據每臺手術需求單獨備包，并提前錄入系統，做到實物備包與系統備包同步，由此確保庫房可對每臺手術的實物備包分別驗收，在一定程度上約束了相關方的風險行為[6-7]，從流程上實現了骨科耗材的閉環管理。

1.2 改進模式存在的問題

改進模式在實踐中仍存在施行阻力，即使安排在同一手術日的類似術式，供應商仍須在各備包中完整配置所需的全部耗材，這將導致供應商備貨總耗材數量增多，進而使得運輸與維護等備貨成本增加，準備時間延長，最終影響備包效率?？梢?，改進的模式實質上是管理成本的轉嫁，由骨科耗材供應商承擔了醫院新增的管理成本。應當注意的是，供應商提供的耗材產品與醫院提供的醫療技術共同構成了醫療服務，基于供應鏈視角，供應商與醫院并非相互割裂、利益沖突的相對方，而是同在醫療服務供應鏈上的相關方[8]。須知，供應鏈相關方之間轉移的成本最終都將由終端客戶買單，即改進模式所增加的成本最終會以產品價格、服務質量等形式轉由患者承擔，這并不符合當前減輕患者就醫負擔的政策趨勢，因而尚有繼續優化的必要。

2 基于供應鏈視角的優化方案

通過以上討論可知，優化方案應以改進的模式為基礎，將管理視野拓展至供應鏈全局[9]，擯棄原有的成本轉嫁思路，從改進醫院內部運營著手，有針對性地控制相關階段的新增成本，以期降低供應鏈全局成本。

2.1 模塊化備包方案

在改進模式下，新增的成本主要源于供應商單獨備包，屬于標準化流程引致的成本，優化方案應著眼于改善流程中的關鍵操作——備包的便利性與可及性?？紤]骨科耗材部分品規所具有的通用性特點，即同一品規適用于同種術式下的不同耗材組合方案，或可用于同專業下的不同術式，合理利用這一特性，將常規備包進行模塊化處理，劃分為基礎備包與增量備包：對于特定術式，基礎備包涵蓋大部分具有通用性的骨科耗材，而針對不同的手術方案，增量備包按需列舉了個性化的耗材組合。具體工作包含以下三個步驟：（1）醫院根據骨科各專業的實際情況，在充分調研業務需求的基礎上，結合術式特點建立本院的骨科耗材基礎備包庫；（2）各骨科專業結合已有的臨床路徑，在適當考慮各專業組診療風格的基礎上，按需制作個性化的增量備包；（3）在信息系統的支持下，根據各臺手術要求匹配相應的基礎備包與增量備包，智能識別各備包中的通用骨科耗材，結合手術當日同種術式或類似手術方案的臺數及次序，確定通用品規的最低需求數量，并給出備包組合方案與備貨數量建議。

采用模塊化備包方案預期可實現更加快捷的系統備包，在確保滿足庫房驗收要求的同時，基于通用骨科耗材的合理配置，優化單獨備包時可能出現的重復操作、冗余分配等問題，使供應商能以同一天關聯手術的耗材最小需求數量進行實物備包，結合前置的系統備包操作，實現更快速、精確的備貨過程，從而提高全局備包效率。

2.2 實踐成果

較高的備包效率應體現為在其他條件不變的情況下，具有較低的運輸、占用、配置成本，或具有較小的籌備數量，或具有更短的備包時間。為檢驗優化方案對備包效率的影響，考慮從備包成本、備包數量、備包時間三個方面進行評估。

目前，模塊化備包方案尚處于試點階段，于試點前、后共選取119臺使用CL 品牌的髖關節置換術（試點前60臺，試點后59臺）?？紤]該供應商備包成本占骨科耗材成本比率恒定（取供應商經驗比率1%），主要依據是試點期間該品牌相關骨科耗材在院品規結構未發生變化，市場價格基本穩定；該品牌供應商未發生轉配送事項，且運營情況良好。另分別采集各臺手術的備包數量與備包時間，其中，備包數量為備包中配置的骨科耗材品規數量，備包時間為供應商完成備包所耗費的時間。使用SPSS 軟件處理數據，結果見表1～2。

表1 采用模塊化備包試點前后各指標統計

表2 單因素多元方差檢驗結果

兩組樣本量基本一致，考慮使用單因素多元方差分析，由于待考察的指標有三項，采用Bonferroni 方法校正顯著性水平（0.05/3=0.0167）。檢驗結果顯示，模塊化備包方案實施與否對備包成本、備包數量、備包時間均具有顯著影響（P＜0.01）。結合樣本描述結果，模塊化備包方案試點前備包成本均值為376.25元，備包數量均值為42件，備包時間均值為20.43 min；模塊化備包方案試點后備包成本均值降至254.39元，備包數量均值減少至33件，備包時間均值縮短至15.34 min，降幅分別為32.39%、21.43%、24.91%。

3 討論

模塊化備包采用基礎備包加增量備包的組合方案，實質上是在傳統模式的整體備包與改進模式的單獨備包之間進行權衡的結果，以基礎備包應對普遍需求，充分發揮部分骨科耗材的通用性特點，以增量備包應對個性化需求，減少供應商備包時的重復工作，由此形成具有更高可及性和便利性的備包模式。從試點結果來看，采用模塊化備包方案能顯著降低備包成本，減少備包數量，縮短備包時間，從資金、空間與時間三個維度提升備包效率，相比傳統模式及其主流改進方案具有更高的管理成效。

目前，關于骨科耗材管理模式的研究主要集中在流程改進與技術改進兩方面。流程改進從制度建設、流程再造方面入手，致力于封堵各環節的監管漏洞，完善全流程閉環管理[10-11]。以改進的模式為例，類似的流程改進方案傾向于設計并推行更加嚴格的管理路徑[12]，而忽視了隨之產生的管理成本，在實踐中，過高的管理成本往往會阻礙相關制度的貫徹與落實，為降低醫院管理壓力，部分管理成本將體現為對供應商的管理要求，轉而由供應商承擔。作為同在醫療服務供應鏈上的相關方，醫院與供應商之間的成本轉嫁無法解決新增管理成本的問題。優化思路是技術改進，主要以信息系統為基礎，通過采用技術手段追求更高的管理效率[13-14]。值得注意的是，應審慎看待完全依賴于第三方提供管理服務所實現的技術改進，目前常見的第三方管理服務以提供耗材物流管理信息系統居多，且多是由上游耗材供應商向物流技術提供方支付配送、儲存、入出庫等管理服務費用以維持其運營[15]，此模式實質上仍是管理成本在醫療服務供應鏈上的轉移，作為一種以成本轉嫁換取效率的技術改進，其有效性仍有待進一步論證。

模塊化備包方案綜合應用了上述兩種改進思路，其優勢在于不改變骨科耗材管理模式框架，準確定位新增的成本點，以創新機制設計為主要抓手，輔以信息化系統的支持，于醫院內部化解管理成本，進而降低全局成本。

后續的研究內容主要包括兩方面：（1）如何在局部試點的基礎上將模塊化備包方案順利推廣至骨科各專業，由于創傷、關節、脊柱等專業專用的骨科耗材差異較大，進行模塊化備包時既需考慮不同專業的業務需求，還需兼顧各專業組醫師的使用偏好；（2）如何結合醫院實際情況建立完備的骨科耗材備包數據庫，由于骨科耗材品規繁多，若要同時對多臺手術所需的多個品牌產品進行快速、精準的備包，不僅需要基礎數據庫的支持，還需引入標準化的耗材編碼規則協助進行數據管理。

4 結論

改進的骨科耗材管理模式旨在封堵傳統模式的監管漏洞，其實質是對傳統模式的制度性完善，但由此產生的管理成本會經由醫療服務供應鏈轉移，最終由患者承擔。優化方案的實質為著眼于供應鏈全局成本，以機制創新為主，信息技術支持為輔，綜合性完善院內骨科耗材管理方法，是在改進模式的基礎上，通過推行骨科耗材模塊化備包，于醫院內部運營階段消解新增的管理成本，避免出現成本轉嫁的情形，從而降低備包成本、減少備包數量、縮減備包時間，實現更低的供應鏈成本，提升整體運營效率。