特發性黃斑裂孔合并白內障患者聯合手術后近視漂移情況觀察

林小莉, 顏少彪, 劉偉仙

(1. 海南省三亞市人民醫院 眼科, 海南 三亞, 572000;2. 海南醫學院第一附屬醫院 眼科, 海南 海口, 570100)

特發性黃斑裂孔(IMH)多發于老年女性，且常同時合并白內障(CAT)，加重了對患者視功能的損害[1]。IMH合并CAT具有較強的隱匿性，因此多數患者就診時已存在一定程度的視力損傷。IMH外科手術治療采用的玻璃體剝離技術可能導致晶狀體混濁加重，從而促進CAT發展，因此IMH術后CAT發生率較高[2]。二次手術時，因為缺失玻璃體的支撐，前房和后囊膜的穩定性大幅下降，手術失敗概率較高，所以目前臨床多采用聯合手術(玻璃體切割手術聯合CAT超聲乳化、人工晶狀體植入手術)方法對IMH聯合CAT患者進行治療，近期效果理想[3]。但IMH合并CAT患者接受聯合手術后常發生近視漂移情況，且術中人工晶體位置的選擇依賴于術前的前房深度(ACD)測量結果，而ACD的測量準確性因IMH的發生往往較差，故對患者術后近視漂移情況及屈光狀態進行檢測，有助于改善患者術后視功能，為術前人工晶狀體的度數預測提供理想的預留數據，并減少術后屈光誤差[4]。本研究回顧性分析IMH合并CAT患者聯合手術后的近視漂移情況及其相關因素，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取海南醫學院第一附屬醫院2019年7月—2020年10月收治的75例IMH合并CAT患者納入觀察組，患者均符合IMH和CAT的診斷標準, CAT核分級為Ⅱ～Ⅲ級，且排除成熟或過熟期CAT、明顯屈光不正(近視>6.0 D或散光>2.0 D)、眼軸異常(眼軸長度≤20 mm或≥25 mm)及合并其他眼底病變(視網膜血管瘤、玻璃體積血、糖尿病性視網膜病變等)者。觀察組患者均接受聯合手術治療，手術成功，且術后裂孔閉合。另選取同期性別、年齡相近的單純CAT患者75例納入對照組, CAT核分級為Ⅱ～Ⅲ級，排除標準同觀察組。2組患者圍術期臨床資料完整，且均有術后6個月的眼科檢查結果。2組患者基線資料(年齡、性別、發病部位和CAT核分級)比較，差異均無統計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組患者基線資料比較

1.2 術前檢查及手術方法

2組患者均接受術前常規全身檢查及眼部檢查。觀察組采用玻璃體切割手術聯合CAT超聲乳化、人工晶狀體植入的聯合手術方法治療，采用開瞼器開瞼，顯微鏡下于11點位置的透明角膜做一3 mm切口，以開瞼器開瞼后于2點位置做一側切口行輔助。前房注入黏彈劑進行維持, 5.5 mm直徑環形撕囊，水分離后超聲乳化碎核，將皮質注吸后，再次注入黏彈劑。標準三通道25 G鞏膜切口后，全視網膜鏡下行玻璃體切割，剝除內界膜，其中裂孔最小直徑<600 μm者予以單純撕除，裂孔最小直徑≥600 μm者予以環形撕除且保持內界膜瓣與孔緣相連，向上反折覆蓋裂孔。在囊袋內植入后房型折疊人工晶狀體，氣液交換后采用消毒空氣填充玻璃體腔。術中維持眼壓20～25 mmHg。對照組僅給予超聲乳化聯合人工晶狀體植入手術治療，具體方法與觀察組該項手術方法相同。

1.3 觀察指標

2組患者分別于術前、術后6個月進行視力檢測、光學相干斷層掃描(OCT)檢查和IOLMaster檢測。視力檢測中，采用國際標準視力表測定患者最佳矯正視力(BCVA), 并換算為BCVA的最小分辨角對數值(LogMAR BCVA)進行統計。屈光指標包括ACD、眼軸(AL)、角膜軸向散光與水平散光的均值(SE)和差值(ΔK), 手術前后差異值取平均值±標準差(SD), 其中術后平均屈光預測誤差(ME)為實際等效球鏡度數與人工晶狀體預測等效球鏡度數的差值。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 手術前后視力和屈光指標變化

術后, 2組LogMAR BCVA、ACD均高于術前，差異有統計學意義(P<0.05), 但2組ΔK、AL和屈光度與術前比較，差異無統計學意義(P>0.05), 見表2。

表2 2組患者手術前后視力和屈光指標比較

2.2 屈光指標改善值比較

手術后，觀察組ME存在(-0.28±0.16) D漂移，對照組則存在(0.08±0.65) D漂移，差異有統計學意義(P<0.05), 2組其他屈光指標改善值比較，差異無統計學意義(P>0.05), 見表3。

表3 2組患者手術后屈光指標改善值比較

2.3 觀察組術后近視漂移的相關因素分析

術后，觀察組近視漂移發生率為66.7%(50/75), 高于對照組的28.0%(21/75), 差異有統計學意義(χ2=22.491,P<0.05)。對近視漂移發生的已知影響因素進行二元Logistics回歸分析，結果顯示，觀察組IMH合并CAT患者聯合手術后發生近視漂移并無相關因素，見表4。

表4 觀察組聯合手術后近視漂移發生的相關因素分析

3 討 論

IMH、CAT均為老年人常見眼科病癥，二者均具有病程較長、發病隱匿、進展緩慢的特點，且視功能損傷癥狀相似，因此臨床中合并發作患者較多[5]。IMH、CAT的單一外科手術治療方案已較為成熟，其中IMH多采用玻璃體切割微創手術治療，該術式具有安全性高、創傷小、手術時間短、術后恢復快和裂孔閉合率高的優點，目前已成為IMH的常規治療手段[6]。但相關報道[7]稱80%的IMH玻璃體切割手術患者在術后2年內會發生CAT, 這可能與術中氣體填充等措施加快CAT發展有關。同時，玻璃體切割手術后，晶狀體的后囊膜出現不穩定現象，若進行二期CAT手術，不僅會對患者心理和生理造成更大的影響，而且可能導致術后囊膜破裂等并發癥的發生，因此對于IMH合并輕度CAT患者，目前臨床傾向于同期行CAT手術[8]。隨著超聲乳化技術的成熟，臨床可通過IMH手術切割玻璃體先行晶狀體的超聲乳化，并利用玻璃體凝膠的高黏彈性減少手術沖擊，同時植入人工晶體，該一次性手術方法不僅可減輕患者痛苦，而且對患者視功能恢復有較好的促進效果[9]。

目前關于IMH合并CAT患者手術治療方案和效果的報道較少，其觀察結果多偏向于術后發生近視漂移，且建議術前進行人工晶狀體屈光度預估時應將術后漂移范圍考慮其中[10]。本研究結果顯示，采用聯合手術治療的IMH合并CAT患者術后6個月內出現近視漂移的比率為66.7%, 分析原因，可能與測量方式、術后ACD改變、玻璃體清除后屈光指數改變及填充物等因素有關[11-13]。相關參數的測量方法會對參數測量準確性及人工晶狀體屈光度計算結果造成巨大影響，進而影響近視晶狀體的臨床選擇和眼軸確定的精確度。相較于接觸式測量方法A超，光學非接觸式測量方法IOLMaster操作快速簡單，且可排除操作者的主觀影響。同時, IMH患者相較于單純CAT患者存在中心視力差、中心結構缺損情況，因此光學測量方法在固視良好的情況下，對 AL、ACD的測量準確性較高[14-16]。為排除該因素的影響，本研究中2組患者均采用同樣的IOLMaster方法進行測量，結果顯示, 2組間手術前后AL、ACD差值無顯著差異，且術前AL、ACD指標與觀察組患者術后近視漂移無顯著相關性，提示近視漂移的發生與其他因素有關。

目前，關于填充物是否影響ACD從而導致屈光狀態改變尚說法不一。相關研究[17-18]認為，術中惰性氣體填充可能導致眼內氣體推動植入的晶狀體發生前移(惰性氣體較高的浮力和表面張力所致)，使ACD下降，從而出現近視漂移情況。但也有研究[19]發現，填充惰性氣體后, ACD增大的同時會出現近視漂移情況，這可能與較長時間的氣體填充持續牽拉晶狀體的懸韌帶，導致其彈性下降有關。本研究采用的氣體為消毒空氣，眼內停留時間較短，對ACD及晶狀體的位置影響較小，故術前、術后ACD及其差值無顯著差異，相關性也不明顯。經Logistics回歸分析排除其他因素，本研究認為IMH合并CAT患者聯合手術后發生近視漂移情況可能與術中玻璃體屈光指數發生改變有關。由于玻璃體和房水的折射率不同，在聯合手術中，玻璃體切割后被水所替代，術后屈光指數可發生微小變化，從而導致近視漂移發生。相關研究[20]通過折射率差異法計算近視漂移數值為0.13～0.50 D, 本研究中，觀察組術后ME為(-0.28±0.16) D, 與此數值區間相符，故考慮其可能為近視漂移發生的主要相關因素。由于近視漂移的范圍相對固定，且與年齡、性別、病程、AL、ACD等因素的相關性不強，本研究建議術前計算人工晶狀體屈光度時應將0.3～0.5 D的矯正值考慮在內，以減少術后近視漂移的發生。

綜上所述, IMH合并CAT患者聯合手術后發生近視漂移的概率較高，但其發生并無顯著相關因素，推測可能與術中玻璃體屈光指數發生改變有關。鑒于該現象具有普遍性，本研究建議術前進行晶狀體度數預估時應預留0.3～0.5 D遠視度數，以減少術后近視漂移情況的發生。