ADC值與老年宮頸癌病理分型及病理分級的相關性

李健，潘志華，肖科，涂波，劉嘉，李虹成，肖維良

宮頸癌是女性常見惡性腫瘤，文獻報道發病率在發達國家約為10/10萬，在發展中國家可達40/10萬，全球每年新增患病和死亡患者數量分別約為52萬和26.5萬，且其中80%～85%的病例位于發展中國家[1-3]。宮頸癌發病機制復雜，研究表明與人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)感染、吸煙或早婚等因素存在密切聯系，早期缺乏典型癥狀，因篩查和監測制度尚不完善，我國發病率近年來逐漸升高且患者趨于年輕化，因此積極尋找準確可靠的檢測方法對宮頸癌的診治極為重要[4,5]。影像學檢查是宮頸癌診斷的重要輔助方法，其中MRI具有多參數、多序列和多方位的優勢，同時具有良好的軟組織分辨率，近年來在惡性腫瘤診斷、治療和隨訪中的應用逐漸增多[6]。擴散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)為MRI常用功能成像序列，可利用水分子擴散運動特征評估病灶部位的代謝和功能狀態。胡鐵成等[7]研究認為MRI常規掃描聯合DWI有利于提高宮頸癌的診斷符合率，且不同病理分型的病灶表觀擴散系數(apparent diffusion coefficient，ADC)值存在明顯差異。本研究將進一步分析ADC值與老年宮頸癌病理分型和病理分級的相關性，旨在為提升宮頸癌診治水平提供更多循證醫學證據。

材料與方法

1.病例資料

回顧性分析2017年1月-2020年12月我院105例老年宮頸癌患者的臨床及影像資料，患者年齡65～93歲，平均(73.81±9.26)歲，其中國際婦產科聯盟(International Federation of Gynaecology and Obstetrics，FIGO)[8]分期為Ⅰ期26例、Ⅱ期41例、Ⅲ期25例和Ⅳ期13例，病理分型為鱗癌87例、腺癌13例及腺鱗癌5例，鱗癌病理分級分別為低分化29例、中分化42例及高分化16例。病例納入標準：①經病理活檢確診為宮頸癌且病理分級和分型明確；②均完成DWI掃描并計算ADC值；③年齡≥65歲。排除標準：①行MRI檢查前已接受相關抗腫瘤治療；②MRI掃描圖像質量欠佳或患者臨床資料保存不完整；③合并全身其它類型惡性腫瘤；④合并炎癥、創傷或息肉等其它宮頸病變；⑤合并宮頸或子宮切除史。

2.研究方法

采用美國GE BRIVO MR355 1.5T磁共振掃描儀及配套8通道相控陣體部線圈進行MRI檢查，掃描范圍包括髂骨翼上緣至股骨頸，常規掃描采用快速自旋回波序列(FSE)。軸面T1WI掃描參數：TR 680 ms，TE 10 ms，層厚5.0 mm，層間距1.5 mm，視野300 mm×300 mm，矩陣320×192，激勵次數(NEX)1次；軸面T2WI掃描參數：TR 5660 ms，TE 88.4 ms，層厚5.0 mm，層間距1.5 mm，視野300 mm×300 mm，矩陣288×224，NEX 3次；矢狀面T2WI掃描參數：TR 4120 ms，TE 91.8 ms，層厚4.0 mm，層間距1.0 mm，視野310 mm×310 mm，矩陣256×224，NEX 2次；DWI掃描采用多次激發EPI序列，掃描參數：TR 3725 ms，TE 71.1 ms，層厚5.0 mm，層間距1.5 mm，視野300 mm×300 mm，矩陣128×128，NEX 6次，b值取0和1000 s/mm2。將掃描結果導入工作站并采用Functool工具進行后處理，由2位有10年以上工作經驗的影像科醫師采用盲法閱片，避開出血灶、囊性區或壞死區，選擇病灶實質部分為感興趣區(ROI)并計算ADC值，每個ROI測量3次并取平均值。記錄宮頸癌患者的臨床基本資料、ADC值及病理檢查結果，比較不同病理類型和分級患者的ADC值差異，分析老年宮頸癌ADC值與病理分型、病理分級和FIGO分期的相關性及其診斷效能。

3.統計學分析

結 果

1.宮頸癌的MRI表現

105例老年宮頸癌患者的原發病灶T1WI表現為等或稍低信號86例，病灶顯示不清19例；T2WI均表現為等或稍高信號，病灶最大徑0.7～4.6 cm，平均(2.08±0.41) cm，其中邊界不清42例,纖維基質環受累49例,肌層受累17例,漿膜層受累31例,宮體和陰道壁上2/3受累26例；DWI檢查病灶均呈明顯高信號影，邊界清楚且鄰近臟器受累(圖1)。

圖1 宮頸癌患者(FIGO Ⅱb期)。a)橫軸面T2WI FSE FS示宮頸前部病變呈高信號(箭)；b)矢狀面T2WI FSE示宮頸前部病變呈高信號(箭)；c)矢狀面T1WI FSE示病變與宮頸外部間質信號相似(箭)；d)T1WI FSE FS增強掃描橫軸面示病變呈明顯強化(箭)；e)T1WI FSE FS增強掃描矢狀面示病變呈明顯強化(箭)；f)b值為0的DWI圖像；g)b值為1000s/mm2的DWI圖像，病變信號逐漸增高(箭)；h)ADC圖示病變呈低信號(箭)。

2.不同病理類型老年宮頸癌患者的ADC值比較

老年宮頸鱗癌患者的ADC值低于腺癌和腺鱗癌，差異有統計學意義(P<0.05,表1)。

表1 不同病理類型老年宮頸癌患者的ADC值比較

3.不同分化程度宮頸鱗癌患者的ADC值比較

隨著鱗癌分化程度增加，ADC值呈明顯上升趨勢，各組間差異均有統計學意義(P<0.05,表2)。

表2 不同分化程度鱗癌患者的ADC值比較

4.老年宮頸癌患者ADC值的多元線性回歸分析

多元線性回歸分析結果顯示，老年宮頸癌FIGO分期、病理類型和鱗癌分化程度是影響ADC值的重要因素(表3)，回歸方程為ADC值=0.591-2.167×(FIGO分期)+1.358×(病理類型)+4.076×(鱗癌分化程度)。

表3 老年宮頸癌患者ADC值的多元線性回歸分析

5.ADC值對老年宮頸癌病理類型和鱗癌分化程度的鑒別診斷效能

ROC曲線分析結果顯示ADC值鑒別老年宮頸鱗癌的AUC為0.824，敏感度為87.36%，特異度為77.78%；ADC值鑒別鱗癌中低分化癌的AUC為0.915，敏感度為91.89%，特異度為76.47%(表4、圖2)。

圖2 a) ADC值鑒別老年宮頸癌不同病理類型的ROC曲線; b) ADC值鑒別老年宮頸鱗癌不同分化程度的ROC曲線。

表4 ADC值對老年宮頸癌病理類型和鱗癌分化程度的鑒別診斷效能

討 論

近年來大量研究表明病理特征是影響患者預后的重要因素，但現階段宮頸癌診斷和治療主要以FIGO分期標準作為參考依據[9]。隨著影像學檢查方法的不斷進步，超聲、CT及MRI等均可為宮頸癌的診斷和治療提供參考依據，有利于提升診斷和分期準確性，對制定精確治療方案和改善患者預后具有重要意義。

MRI用于宮頸癌檢查可清晰顯示腫瘤部位及與鄰近組織的關系，為評估腫瘤浸潤深度和宮頸基質破壞情況提供參考信息，多種序列綜合應用有利于全面評估腫瘤生長方式和能量代謝等特征，從而實現早期診斷并篩選出具有手術機會的患者，既往有研究表明MRI平掃對宮頸癌分期具有較高的準確度[10]。本組105例老年宮頸癌患者T1WI表現為等或稍低信號86例、病灶顯示不清19例，T2WI均表現為等或稍高信號，同時可見病灶邊界不清42例、纖維基質環受累49例、肌層受累17例、漿膜層受累31例以及宮體和陰道壁上2/3受累26例，表明T1WI和T2WI掃描可為老年宮頸癌診斷提供腫瘤位置、大小及浸潤深度等形態學信息，為腫瘤早期診斷和分期提供參考，與劉鳳海等[11]的報道結果相近。相關文獻報道病理特征是影響宮頸癌預后的重要因素，目前普遍認為腺癌對放化療敏感性偏低，患者預后相對較差，且腺癌通常見于年輕患者；鱗癌分化程度越低者治療后復發率越高，從而導致預后不良[12]。由此可見,明確宮頸癌病理特征也是制定個體化治療方案和改善預后的關鍵，但MRI常規掃描對宮頸癌病理特征的評估價值較為有限。

無創性功能成像是MRI較其它影像學檢查方法的獨特優勢，其中以DWI應用最為廣泛，該方法通過施加擴散梯度場可準確反映病灶部位的水分子擴散運動受限情況，且ADC值越低提示水分子運動受限越明顯[13]。相關文獻報道ADC值與細胞密度、排列方式和血流灌注等因素有關，宮頸癌患者因腫瘤細胞大量增殖，導致細胞密度增加和細胞外間隙減小，水分子擴散運動受限，DWI呈高信號，ADC值下降[14]。本研究結果顯示宮頸鱗癌的ADC值低于腺癌和腺鱗癌，且隨著鱗癌分化程度增加ADC值呈明顯上升趨勢，表明ADC值與老年宮頸癌患者腫瘤病理特征存在密切聯系，與胡鐵成等[7]的報道結果大致相近。宮頸腺癌與鱗癌患者的ADC值存在差異，原因可能是腫瘤細胞排列方式和密度不同，導致水分子擴散運動受限程度存在差異。趙琪等[15]對49例宮頸癌患者采用小視野擴散加權成像(r-FOV DWI)進行檢查，結果顯示鱗癌與腺癌患者的ADC值差異無統計學意義，原因可能與樣本量和研究對象不同有關。董越等[16]研究認為不同病理類型宮頸癌的ADC值不同并受月經狀態影響，未絕經患者的ADC值明顯高于絕經患者，說明宮頸癌病灶ADC值受患者自身因素影響，不同研究對象檢測結果可能存在差異。本研究采用多元線性回歸分析,結果顯示FIGO分期、病理類型及鱗癌分化程度是影響ADC值的重要因素，回歸方程為ADC值=0.591-2.167×(FIGO分期)+1.358×(病理類型)+4.076×(鱗癌分化程度)，因此測量ADC值對判斷老年宮頸癌的鱗癌分化程度和病理分型可能具有一定參考價值。本研究ROC曲線分析結果顯示ADC值診斷老年宮頸鱗癌的AUC為0.824，以≤0.89×10-3mm2/s為閾值時診斷敏感度為87.36%，特異度為77.78%；采用ADC值診斷鱗癌低分化癌的AUC為0.915，以≤0.82×10-3mm2/s為閾值時診斷敏感度為91.89%，特異度為76.47%，表明通過DWI檢查測量ADC值對判斷宮頸癌病理類型和分化程度具有重要參考價值。牟東景等[17]的研究結果顯示3.0T MR DWI定量參數ADC值用于診斷低分化宮頸鱗癌的最佳臨界值為0.78×10-3mm2/s，敏感度為84.6%，特異度為86.3%，與本研究結果相比敏感度偏低，特異度偏高，其原因可能與本研究樣本為老年患者有關，提示ADC值用于老年宮頸癌患者診斷更有利于識別低分化鱗癌，從而準確判斷腫瘤惡性程度。DWI與病理檢查相比具有安全無創、操作簡單且可重復性良好等優勢，可為明確宮頸癌病理類型、制定治療方案和評估預后提供參考信息，其不足之處為目前還缺少統一的規范化標準，且ADC值還容易受年齡、炎癥或腫瘤分期等其它因素影響，因此臨床推廣應用還需要總結更多研究的循證醫學證據。

綜上所述，老年宮頸癌中鱗癌和低分化癌患者的ADC值明顯降低，測量ADC值可為鱗癌分化程度和腫瘤的病理分型判斷提供參考信息。