經陰道子宮肌瘤剔除術治療子宮肌瘤的臨床效果研究

高新艷

河南舞陽縣人民醫院婦產科 舞陽 462400

子宮肌瘤由子宮平滑肌和部分纖維結締組織構成，是女性生殖系統發病率較高的良性腫瘤之一。據統計，30歲以上的婦女中約20%患有子宮肌瘤[1]。子宮肌瘤的確切病因尚未明了，多認為與雌激素密切相關。另外，孕激素亦具有刺激腫瘤生長、加速肌瘤有絲分裂的作用[2]。對于臨床癥狀嚴重而藥物治療無效的患者，采用子宮肌瘤剔除術治療具有對生育能力保護性確切、能夠維持子宮正常的生理功能，以及盆底解剖結構完整性等優勢，成為臨床最常用的干預手段[3-4]。近年來，隨著微創技術的不斷完善與發展，經陰道和經腹腔鏡子宮肌瘤剔除術因具有創傷輕、出血少、恢復時間短和并發癥風險低等優勢，已逐漸替代傳統開腹手術而在臨床廣泛開展。本研究通過對82例行肌瘤剔除術的子宮肌瘤患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討經陰道子宮肌瘤剔除術的臨床干預效果。

1 資料和方法

1.1一般資料回顧性分析2019-01—2020-11我院婦產科行子宮肌瘤剔除術的82例子宮肌瘤患者的臨床資料。納入標準：⑴患者的病史、體征和超聲檢查結果均符合子宮肌瘤的診斷標準，并經術中或術后病理學檢查證實[5]。(2)均為已婚患者，年齡(30.34±3.62)歲(范圍：21～40歲)。(3)手術指征明確。排除標準：(1)合并重要臟器嚴重功能障礙。(2)宮頸及子宮內膜惡性病變。(3)闊韌帶肌瘤、盆腔粘連、有盆腔手術史、子宮內膜異位癥、陰道彈性差，以及子宮頸肌瘤直徑>8 cm的患者。根據不同肌瘤剔除術式分為腹腔鏡手術組(腔鏡組)和經陰道手術組(陰式組)，各41例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法2組患者均于月經干凈后第5～7天接受手術。陰式組： 持續硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位，常規消毒、鋪巾。宮頸與陰道交界處及宮頸兩側黏膜注射1∶2 000腎上腺素生理鹽水50 mL 。根據肌瘤位置選擇陰道前穹窿橫切口或陰道后穹窿橫切口，必要時可以同時切開陰道前后穹窿。將陰道黏膜切開并推至子宮前后，再切開腹膜將子宮充分暴露。探查肌瘤數目、大小、位置。應用5～6 U垂體后葉素+2 mL氯化鈉稀釋液注射于肌瘤周圍宮體部位。以布巾鉗或宮頸爪鉗鉗夾最先暴露于陰道切口處的肌瘤。電刀切開肌瘤包膜，將肌瘤快速剔除。確定創面止血徹底后還納宮體。陰道腹膜、黏膜切口以可吸收縫線連續縫合。盆腔留置引流管， 紗布留置在陰道內，放置導尿管。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術：選擇氣管插管全身麻醉，患者取膀胱截石位，采用三孔腹腔鏡施術。臍上緣行1.0 cm切口，建立人工氣腹，維持壓力12～14 mmHg。置入10 mm Trocar及腹腔鏡探查，明確子宮肌瘤的數目、大小、位置，以及盆腔有無粘連等。左、右下腹反麥氏點及麥氏點處分別置入5 mm Trocar和10 mm Trocar。將垂體后葉素5 U+氯化鈉注射液2 mL注入子宮肌瘤四周宮體，以超聲刀或單極電凝切開假包膜，分離、剔除瘤體，電凝止血。以旋切器將剔除的瘤體粉碎取出。生理鹽水沖洗腹(盆)腔，檢查止血徹底后，縫合各穿刺口。術后2組患者均常規抗感染治療，術后12個月行復查超聲，定期門診隨訪[6-7]。

1.3觀察指標(1)術中情況及術后臨床指標：手術時間、術中出血量、術中剔除肌瘤個數，以及術后排氣時間、住院時間、住院費用和月經恢復正常時間。(2)術后并發癥。(3)術后隨訪期間的復發情況。

2 結果

2.1術中情況和術后臨床指標陰式組患者的手術時間、術中出血量，以及術后排氣時間、住院時間、住院費用和月經恢復正常時間均短(少)于腹腔鏡組，差異均有統計學意義(P<0.05)。2組術中剔除肌瘤數目差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者術中情況和術后臨床指標比較

2.2并發癥及隨訪期間復發情況腔鏡組術后發生切口感染2例、高碳酸血癥1例，并發癥發生率為7.31%(3/41)；陰式組術后發生切口感染1例、宮腔感染1例，并發癥發生率為4.88%(2/41)。2組差異無統計學意義(P>0.05)。術后隨訪期間(12個月)，腔鏡組復發2例(4.88%)，陰式組術后復發1例(2.44%)，2組差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

子宮肌瘤的數目、大小及位置不同，患者的臨床表現亦有所不同。黏膜下肌瘤及肌壁間肌瘤患者易出現經期延長或經量過多；而瘤體過大者下腹可觸及包塊，繼而出現下腹墜脹、腰背酸痛，以及尿急、尿頻等癥狀。應根據患者的年齡、癥狀和生育要求，以及肌瘤的類型、數目、大小及位置，選擇治療方法。對癥狀嚴重或反復流產、造成不孕，以及疑有惡變的患者，應采取手術治療。子宮肌瘤剔除術一般適用于生育需求強烈的青年患者。開腹子宮肌瘤剔除技術成熟，效果肯定。但存在手術創傷大，對腹(盆)腔臟器干擾重、術后疼痛劇烈，以及較長的腹壁切口瘢痕影響美容效果等缺點，臨床應用受到一定限制。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術具手術創傷輕、機體應激反應小、術后患者康復時間短和腹壁瘢痕不明顯等優點；而且可同期對不孕癥患者進行診斷和治療。但其手術操作較為復雜和需要特殊設備，對術者的腔鏡技術和醫院的設備等條件的要求嚴格；因術中不能用手直接觸摸子宮，肌壁間較深及較小的肌瘤容易被遺漏；因殘腔縫合、止血相對困難而增加術中出血量和術后復發等風險[8-9]。經陰道子宮肌瘤剔除術是在直視下利用自然生理孔道實施手術治療，微創效果與腹腔鏡手術相似，其主要優勢為：(1)較鏡下操作更為直觀、穩妥、精確。更易定位子宮肌壁間較深及較小的肌瘤，剔除更徹底，減少肌瘤殘留和復發的風險。(2)術中宮體翻轉可使子宮動脈自然扭曲，減少出血量，手術時間更短。(3)因體表不留疤痕，美容效果更佳；無需拆線，住院時間更短，治療費用更低。但由于經陰道各項操作空間比較狹窄，術野顯露范圍不充分，故僅適用于子宮前后壁中等大小的單個或多發肌瘤，子宮大小不超過妊娠14 周，且子宮活動好、無粘連、陰道松弛的患者。對于有盆腔粘連、陰道狹窄及合并附件腫塊的患者則不宜采用[10-11]。

本研究回顧性分析了82例行子宮肌瘤剔除術患者的臨床資料，對腹腔鏡手術和經陰道手術的效果進行了比較分析。結果顯示：雖然兩種術式術后并發癥及隨訪期間復發情況無顯著差異，但經陰道子宮肌瘤剔除術的術中出血量和住院費用更少，手術時間、術后胃腸功能和月經恢復正常時間更短。說明經陰道行子宮肌瘤剔除術是安全、可行的。有報道稱，經陰道子宮肌瘤剔除術的肌瘤剔除數目優于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術。本研究中兩種術式子宮肌瘤剔除數目差異無統計學意義，考慮可能和樣本量較少有關。同時由于經陰道進入宮腔實施肌瘤剔除，亦可增加術后宮腔感染的風險。因此，應做好術前陰道沖洗、術中精準縫合、術后應常規留置引流管等干預措施[12-13]。

綜上所述，腹腔鏡和經陰道子宮肌瘤剔除術均屬于微創手術，療效肯定且安全性高。其中后者手術應激反應輕，患者術后康復時間短，而且經濟負擔輕。但應根據患者的年齡、癥狀、肌瘤位置、大小及數目等情況全面評估，嚴格掌握手術指征，合理選擇手術方式。