不對(duì)稱縫合重塑去疤痕疙瘩耳垂的手術(shù)探討

吳曉勇，孫碧梅

（東南大學(xué)附屬江陰醫(yī)院醫(yī)療美容科，江蘇 江陰，214400）

疤痕疙瘩臨床多發(fā)于胸部，尤其胸骨前胸部，肩部、耳周，尤其是耳垂。耳垂疤痕疙瘩多發(fā)生在穿耳洞求美者，大部分求美者有耳洞感染史，但亦有部分求美者無感染生長(zhǎng)出疤痕疙瘩。少部分耳垂疤痕疙瘩由于燒傷、蟲咬、皮膚破潰引起。耳垂疤痕疙瘩生長(zhǎng)迅速，嚴(yán)重疤痕疙瘩大小可達(dá)全部耳廓，部分疤痕疙瘩占據(jù)大部分耳廓，嚴(yán)重影響外觀，對(duì)患者身心健康帶來嚴(yán)重影響。同時(shí)，由于疤痕疙瘩尚無效果非常肯定的治療方法，給患者和臨床帶來較大壓力。2015年1月至2022年01月，東南大學(xué)附屬江陰醫(yī)院醫(yī)療美容科選用10例耳垂后疤痕疙瘩患者，不對(duì)稱縫合重塑去疤痕疙瘩耳垂，收到較好的效果，分享之。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組病例10例，均來自東南大學(xué)附屬江陰醫(yī)院醫(yī)療美容科。其中男性2例，女性8例，患者18-45歲，平均（25.16±9.36）歲。耳垂疤痕疙瘩形成原因，耳垂穿洞7例，耳垂皮膚損傷1例，耳垂蟲咬傷1例，瘢痕疙瘩均位于耳垂后方，大小從占據(jù)部分耳垂至全部耳垂不等。

1.2 方 法

1.2.1 術(shù)前設(shè)計(jì)

基本設(shè)計(jì)方法如下圖1。

圖1 不對(duì)稱縫合法

1.2.2 手術(shù)方法

患者取患耳向上側(cè)臥位，術(shù)野0.5%碘伏常規(guī)消毒，鋪巾。1%利多卡因腎上腺素局麻成功后，沿疤痕周邊約1mm切開皮膚至皮下組織，沿腫塊下緣分離腫塊并切除之。盡量去盡疤痕組織。創(chuàng)面徹底止血（圖2b）。此時(shí)創(chuàng)面為橢圓形，部分創(chuàng)面因皮膚張力外擴(kuò)至耳后。分離創(chuàng)周皮下組織約6mm,創(chuàng)面再次止血。按圖一設(shè)計(jì)，在橢圓形創(chuàng)面上尋找三點(diǎn)，其中最下方點(diǎn)位于顱耳溝內(nèi)，相連兩點(diǎn)與橢圓中心點(diǎn)連線均為120°，將此三點(diǎn)縫合固定于中心點(diǎn)，并將此點(diǎn)固定在顱耳溝皮下組織。7-0普理靈線不對(duì)稱縫合對(duì)合線（圖2d），縫合過程中注意盡量無張力或者第張力縫合，縫合面適當(dāng)外翻。觀察新形成的耳垂血供和形態(tài)基本正常。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后創(chuàng)口0.5%碘伏消毒，金霉素眼膏外涂，凡士林紗布覆蓋，無菌紗布耳前耳后均勻鋪開稍加壓包扎。術(shù)后首日隨訪，創(chuàng)口換藥，去除創(chuàng)口滲血及血痂，10例患者創(chuàng)口滲血滲液均較少，創(chuàng)口為明顯紅腫及壓痛。術(shù)后三日再次隨訪，10患者創(chuàng)口干燥，耳垂形態(tài)滿意。術(shù)后5天創(chuàng)口拆線，傷口對(duì)合好，無紅腫壓痛。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后隨訪6月，一例創(chuàng)口下疤痕稍有增生，曲安奈德及時(shí)注射，再次隨訪6月，疤痕未見擴(kuò)大。其余9例患者未見新的疤痕疙瘩形成。典型案例見圖2.

圖2 典型案例

3 討論

瘢痕疙瘩本質(zhì)上是發(fā)生在皮膚上的良性腫瘤，但其病理具有成纖維細(xì)胞的過度增殖、分泌和膠原纖維的過量沉積，表現(xiàn)為腫瘤性質(zhì)的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。疤痕疙瘩常超出原有創(chuàng)傷范圍、向周邊侵犯正常組織，多種常規(guī)治療效果不穩(wěn)定，易復(fù)發(fā)，臨床有效治療比較棘手[1-4]。

研究發(fā)現(xiàn)，疤痕疙瘩只發(fā)生于人類，而且與黑色素關(guān)系極為密切。所以有色人種發(fā)生概率更高[5]。大多數(shù)研究者均認(rèn)為瘢痕疙瘩屬于常染色體顯性遺傳，同時(shí)伴隨有不完全的外顯，且為多基因遺傳病[6]。目前研究發(fā)現(xiàn)多種細(xì)胞因子、遺傳因素、環(huán)境原因、炎性反應(yīng)以及免疫均在疤痕疙瘩產(chǎn)生過程中發(fā)揮一定的作用，且各因素間可相互作用，共同促進(jìn)[7]。此外，瘢痕疙瘩中存在干細(xì)胞，這些干細(xì)胞使瘢痕疙瘩具有腫瘤不斷增殖逐漸向周圍浸潤(rùn)的特性[8-10]。由此可見，疤痕疙瘩第形成是多種因素混合，相互影響的共同結(jié)果。

疤痕疙瘩形成的原因和機(jī)制極其復(fù)雜，治療方法也非常多。藥物注射治療是最常用的最經(jīng)濟(jì)又有效的治療方法。但是要求疤痕疙瘩不能太大，嚴(yán)重增生的明顯影響外觀的疤痕疙瘩，藥物不是首選方法，可作為綜合治療的一部分。最長(zhǎng)用藥物是曲安奈德、復(fù)方倍他米松，常用藥物還有5-fu、肉毒毒素等[11]。此外，放射療法縮小疤痕疙瘩和物理加壓減少疤痕區(qū)血供縮小疤痕也有一定療效[12]，但操作不便，治療周期較長(zhǎng)。

手術(shù)仍然是治療疤痕疙瘩，大別是比較大的疤痕疙瘩不可替代的方法。但是傳統(tǒng)的切除縫合往往耳形態(tài)改變較大，同時(shí)復(fù)發(fā)率較高,不同報(bào)道達(dá)9.0%～100%[13-15]。改變手術(shù)方式后疤痕疙瘩的復(fù)發(fā)率明顯下降，由于耳廓外形的特殊性以及疤痕疙瘩本身大小以及位置的區(qū)別，目前使用的手術(shù)方式主要有：(1)周邊分離法及局部皮瓣法。瘢痕疙瘩切除后，切口兩側(cè)皮下廣泛剝離,對(duì)創(chuàng)面張力過大無法縫合的患者行局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù),皮下采用2-0～4-0的PDSⅡ縫線以"心"形縫合技術(shù)減張縫合,皮膚采用6-0或7-0的Prolene縫線間斷縫合,傷口外貼3M拉力膠帶減張。（2）十字形皮瓣法，切除瘢痕疙瘩以后，在疤痕疙瘩形成的創(chuàng)面分四等分上將周邊皮膚靠中縫合，該方法創(chuàng)緣一般張力較大，復(fù)發(fā)可能大。（3）Z瓣成形法，去除疤痕疙瘩后，設(shè)計(jì)Z型皮瓣，減少疤痕疙瘩切除后創(chuàng)面張力，修復(fù)創(chuàng)面。（4）雙葉皮瓣法，通過相連兩個(gè)皮瓣依次旋轉(zhuǎn)，依次修復(fù)瘢痕切除創(chuàng)面和旋轉(zhuǎn)創(chuàng)面，最后創(chuàng)面直接縫合。（5）V-Y推進(jìn)皮瓣，該方法將瘢痕去除后，設(shè)計(jì)V型皮瓣并分離，推進(jìn)修復(fù)創(chuàng)面，最后創(chuàng)面呈Y狀[16-19]。每種皮瓣名稱差異，其實(shí)核心都在降張、力求術(shù)后形態(tài)改變不大。從切除疤痕疙瘩完整性角度看，目前有核心切除和完全切除兩種手術(shù)方式[20-21]。核心切除考慮盡可能多切除疤痕疙瘩基礎(chǔ)上保留耳廓形態(tài)，完全切除一般瘢痕疙瘩不大，完全切除瘢痕組織，減少復(fù)發(fā)概率。

筆者使用的不對(duì)稱縫合重塑去疤痕疙瘩耳垂取得較好效果，該手術(shù)主要適用耳垂后疤痕疙瘩，該手術(shù)主要注意事項(xiàng)：（1）完全去除疤痕疙瘩，減少由于疤痕殘留因素引起的疤痕疙瘩復(fù)發(fā)。（2）術(shù)中形成的橢圓形創(chuàng)面周邊要適當(dāng)分離，減少創(chuàng)面閉合張力。（3）橢圓中心定位為顱耳角位置，根據(jù)創(chuàng)口中心位置可以適當(dāng)調(diào)整。（4）橢圓面閉合時(shí)，相連兩邊長(zhǎng)度稍有差異，縫合切口從對(duì)合面中間向兩邊縫合，分散兩側(cè)皮膚不等長(zhǎng)引起的皺褶。（5）創(chuàng)口對(duì)合面朝上，減少縫合線在創(chuàng)口下的暴露和刺激。（6）手術(shù)5天拆線。減少由于縫線引起的疤痕再生。術(shù)后隨訪，1例出現(xiàn)疤痕疙瘩復(fù)發(fā)趨勢(shì)，立即予以曲安奈德注射收到較好效果。總體復(fù)發(fā)率較低，復(fù)發(fā)樣本及時(shí)治療效果也較好。

疤痕疙瘩，特別是耳部疤痕疙瘩科研人員和臨床工作者還在努力探索，筆者提供方法適用于耳垂后疤痕疙瘩，完整去除疤痕疙瘩，重塑了耳垂外形，疤痕疙瘩復(fù)發(fā)率較低。臨床工作者可以推薦適用。