正畸醫(yī)生與普通人群頰部豐滿度美觀評(píng)價(jià)差異

楊宜丹，龍雨吟，沈嬌鄉(xiāng)

（廈門醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院正畸科，廈門市口腔疾病診療重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建 廈門，361000）

近年來(lái)，隨著生活水平的提高，人們對(duì)牙齒和面部協(xié)調(diào)美觀的需求也不斷增加，越來(lái)越多成年人特別是成年女性選擇正畸治療。通常，成年女性的正畸治療配合度和依從性比青少年好，但美觀需求也較高，對(duì)自己面部的細(xì)微變化更加敏感。在正畸治療過(guò)程中，常有患者抱怨治療中面頰部和太陽(yáng)穴凹陷，顴骨變高，面部顯老。原因是患者對(duì)面部美觀過(guò)度關(guān)注，或者是增齡性變化，又或者是正畸治療的副作用？目前關(guān)于這方面的研究比較少。Bondevik[1]研究發(fā)現(xiàn)，人類面部骨骼的變化一直持續(xù)到三四十歲，隨著年齡增長(zhǎng)面部骨骼僅有非常少量增加。因此，成年患者正畸治療過(guò)程中出現(xiàn)的軟組織改變?nèi)珙a部及太陽(yáng)穴凹陷，顴骨突出，其主要原因不是正畸過(guò)程中顴骨等硬組織發(fā)生了改變，而是面部軟組織發(fā)生了改變。較為普遍的觀點(diǎn)是患者在正畸過(guò)程中咀嚼減少，咀嚼肌萎縮，脂肪失去咀嚼肌支撐下垂，從而引起面部軟組織改變。高潔[2]研究發(fā)現(xiàn)，正畸治療后面部整體和局部軟組織均呈負(fù)向（面部凹陷的方向）變化，這種改變?cè)谡委熼_(kāi)始三個(gè)月以內(nèi)就開(kāi)始出現(xiàn)，而且并未隨著后續(xù)治療而完全恢復(fù)，但也并未隨著后續(xù)治療而加重。李興馳[3]研究發(fā)現(xiàn)，正畸患者面部呈凹陷趨勢(shì)，其中在頰部和顳部凹陷最為顯著，相較于初診時(shí)，治療后拔牙組的軟組織在頰點(diǎn)處變化為（-2.08±1.33）mm，非拔牙組在頰點(diǎn)處變化為（-2.00±0.97）mm，拔牙組患者與非拔牙組患者頰點(diǎn)變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但多大程度的頰部軟組織豐滿度改變會(huì)被人群覺(jué)察？頰部豐滿度改變會(huì)不會(huì)對(duì)面部的美觀造成影響呢？國(guó)內(nèi)外，關(guān)于正畸醫(yī)師和普通人群對(duì)不同頰部豐滿度的審美差異的研究較少。因此本研究設(shè)計(jì)電子調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查正畸醫(yī)師和普通人群對(duì)不同頰部豐滿度的審美差異，減少可能因正畸醫(yī)師與普通人群對(duì)頰部豐滿度的審美差異而引起的醫(yī)療糾紛，為臨床治療提供理論依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 實(shí)驗(yàn)對(duì)象：正畸醫(yī)師以及普通人群

1.2 問(wèn)卷的設(shè)計(jì)

問(wèn)卷基本信息的設(shè)置：性別，年齡，職業(yè)，工作年限，是否進(jìn)行過(guò)正畸治療，是否認(rèn)真完成問(wèn)卷等6個(gè)項(xiàng)目。

1.3 調(diào)查表制作

(1)選取一位面部美觀，個(gè)別正常牙合青年女性的正面面像，截去眼、耳部分，減少其它部位對(duì)美觀評(píng)分的影響。(2)參考高潔[2]和李興馳[3]的研究，兩側(cè)鼻翼連線與兩側(cè)口角連線的等分線與面部的交點(diǎn)設(shè)為頰點(diǎn)，為頰部軟組織變化最明顯的點(diǎn)。(3)將該圖片通過(guò)Adobe photoshop CC2019軟件設(shè)置成與真人同等大小。沿兩側(cè)鼻翼連線與兩側(cè)口角連線的等分線分別向內(nèi)外水平移動(dòng)頰點(diǎn)，向外（遠(yuǎn)離面中部）移記為“”，向內(nèi)（靠近面中部）移記為“－”，形成7個(gè)梯度分別為3mm，2mm，1mm，0mm，-1mm，-2mm，-3mm，標(biāo)記頰點(diǎn)的位置，使用液化工具，在不改變顴骨和下頜角的寬度的前提下使頰部其余部位看起來(lái)流暢美觀，從而形成7個(gè)不同頰部豐滿度的圖片。(4)使用問(wèn)卷網(wǎng)電子問(wèn)卷發(fā)布平臺(tái)，將7張圖片設(shè)置為隨機(jī)排列，并在圖片下設(shè)置0到10分選項(xiàng)，0分端表示“最不美觀”，10分端表示“最美觀”，采用11點(diǎn)數(shù)字評(píng)分量表（Numerical Rating Scale,NRS-11）評(píng)分，請(qǐng)?jiān)u分者通過(guò)選擇不同的分值對(duì)每張圖片的美觀度進(jìn)行主觀評(píng)分。將分?jǐn)?shù)≥5分記為美觀，分?jǐn)?shù)≤5分記為不美觀[4]。

1.4 內(nèi)部信度分析

采用Cronbach’s α系數(shù)檢驗(yàn)和Hotelling’s T-squared檢驗(yàn)，對(duì)七個(gè)評(píng)分項(xiàng)進(jìn)行信度分析，通過(guò)Cronbach’s α系數(shù)檢驗(yàn)得α=0.831＞0.8（注：α＞0.8為極好，0.8≥α≥0.6為好，α＜0.6為差），問(wèn)卷?xiàng)l目信度高。再進(jìn)行Hotelling’s T-squared檢驗(yàn)得F=309.781，P=＜0.001，表明該問(wèn)卷各評(píng)分項(xiàng)項(xiàng)間相關(guān)性高，問(wèn)卷總體信度好。

1.5 效度分析

采用KMO和Bartlett’s檢驗(yàn)對(duì)各評(píng)分項(xiàng)進(jìn)行效度分析并檢驗(yàn)各個(gè)變量是否各自獨(dú)立，KMO=0.741＞0.5（0.8-0.9好，0.7-0.8較好，0.6-0.7尚可，0.5-0.6差，0.5以下應(yīng)該放棄）。經(jīng)Bartlett’s檢驗(yàn)P＜0.001，問(wèn)卷具有結(jié)構(gòu)效度，可進(jìn)行因子分析，且各評(píng)分項(xiàng)獨(dú)立。

1.6 調(diào)查方法

將問(wèn)卷通過(guò)問(wèn)卷網(wǎng)平臺(tái)發(fā)布，然后將生成的問(wèn)卷鏈接發(fā)布在不同的QQ和微信群。

1.7 廢棄問(wèn)卷的處理

將最后一道題“請(qǐng)問(wèn)您是否認(rèn)真回答此問(wèn)卷”中回答“否”的問(wèn)卷和七個(gè)評(píng)分項(xiàng)均選10分的未認(rèn)真作答的問(wèn)卷，標(biāo)記為廢棄問(wèn)卷，不參與數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查數(shù)據(jù)回收情況

共回收到85份問(wèn)卷，其中全部打10分的4份問(wèn)卷，1份最后一道題“請(qǐng)問(wèn)您是否認(rèn)真完成此次調(diào)查問(wèn)卷？”回答“否”。正畸醫(yī)師31份，普通人群28份，未學(xué)過(guò)口腔臨床知識(shí)的醫(yī)學(xué)生9份，學(xué)過(guò)口腔臨床知識(shí)的醫(yī)學(xué)生8份，口腔醫(yī)師4份。其中本實(shí)驗(yàn)將未學(xué)過(guò)口腔臨床知識(shí)的醫(yī)學(xué)生9份納入普通人群，故普通人群?jiǎn)柧砉?7份。

2.2 頰部豐滿度對(duì)面部美觀評(píng)分的影響

對(duì)普通人群和正畸醫(yī)師的美觀評(píng)分進(jìn)行正態(tài)分布和方差齊檢驗(yàn)，正畸醫(yī)師和普通人群各評(píng)分項(xiàng)均不完全符合正態(tài)分布，故采用多個(gè)獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)（Wilcoxon Rank-sum Test）。檢驗(yàn)不同測(cè)試者性別對(duì)評(píng)分的影響，檢驗(yàn)結(jié)果表明，不同性別的正畸醫(yī)師、普通人群頰部豐滿度美觀評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。因此，將男女性別人群的頰部豐滿度美觀評(píng)分合并，對(duì)不同頰部豐滿度的美觀評(píng)分進(jìn)行多個(gè)獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)（Kruskal-Willis Test）得：正畸醫(yī)師（=212.294，P=0.000＜0.001），普通人群（=92.703，P=0.000＜0.001），故普通人群與正畸醫(yī)師各項(xiàng)間均相對(duì)獨(dú)立且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可認(rèn)為不同頰部豐滿度的美觀評(píng)分不同。

2.3 正畸醫(yī)師和普通人群頰部豐滿度美觀評(píng)分比較

11點(diǎn)數(shù)字評(píng)分量表（Numerical Rating Scale,NRS-11），主要采用均值比較。Kendrick[5]通過(guò)研究指出NRS疼痛量表差異有臨床意義的最小值為1.39，且NRS和VAS的幾項(xiàng)相關(guān)研究結(jié)果一致。而bijur[6,7]指出在評(píng)估急性疼痛時(shí)NRS量表差異有臨床意義的最小值為1.3，而在老年人急性疼痛的評(píng)估中差異有臨床意義的最小值為1.5。Alghadir[8]通過(guò)研究指出NRS評(píng)分差異有臨床意義的最小值為1.33。Bahreini[9]指出NRS的疼痛評(píng)分差異有臨床意義的最小值為1.65。本研究中采用1.3的差值作為差異具有臨床意義的尺度。本研究結(jié)果顯示，31份正畸醫(yī)師頰部豐滿度美觀評(píng)分均值從3mm到-3mm變化時(shí)先上升后下降，在0mm時(shí)評(píng)分最高為8.13；2mm與1mm，-1mm與-2mm和-2mm與-3mm鄰組間差異具有臨床意義，3mm與2mm，1mm與0mm和0mm與-1mm鄰組間差異沒(méi)有臨床意義（表1）。37份普通人群頰部豐滿度美觀評(píng)分均值從3mm到-3mm變化時(shí)先上升后下降，在變化量為-1mm評(píng)分最高，此時(shí)評(píng)分為7.46；3mm與2mm，2mm與1mm，-1mm與-2mm和-2mm與-3mm鄰組間差異有臨床意義，1mm與0mm和0mm與-1mm鄰組間差異沒(méi)有臨床差異（表2）。以NRS評(píng)分1.3的差值作為差異具有臨床意義的尺度，則正畸醫(yī)生和普通人群均認(rèn)為-1mm至1mm間的頰部豐滿度較為美觀。正畸醫(yī)師評(píng)分均值在變化量為-3mm時(shí)最低為4.29，普通人群評(píng)分在變化量為3mm時(shí)最低為3.32。Funk[5]將FACES疼痛評(píng)分量表與11分評(píng)分量表結(jié)合獲得美學(xué)數(shù)字模擬并應(yīng)用于美學(xué)評(píng)估，結(jié)果得到當(dāng)評(píng)分達(dá)到5時(shí)表示美觀。本實(shí)驗(yàn)以評(píng)分達(dá)到5表示美觀，則可以看出正畸醫(yī)師認(rèn)為在變化量為2mm到-2mm之間時(shí)美觀，在3mm與-3mm時(shí)為不美觀。普通人群變化量在1mm到-2mm之間美觀，在3mm，2mm和-3mm時(shí)不美觀。

表1 正畸醫(yī)師不同頰部豐滿度美觀評(píng)分鄰組間差值

表2 普通人群不同頰部豐滿度美觀評(píng)分鄰組間差值

對(duì)正畸醫(yī)師和普通人群各評(píng)分項(xiàng)進(jìn)行鄰組間非參數(shù)檢驗(yàn)。正畸醫(yī)師除0mm與-1mm之間P＞0.05無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異之外，其余各鄰組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。普通人群除1mm與0mm，0mm與-1mm鄰組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其余鄰組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。

表3 正畸醫(yī)師不同頰部豐滿度美觀評(píng)分鄰組間差異比較

表4 普通人群不同頰部豐滿度美觀鄰組間比較

3 討論

近年來(lái)，隨著越來(lái)越多成年人選擇正畸治療，頰部軟組織在正畸治療過(guò)程發(fā)生的變化也逐漸引起人們的關(guān)注。靳遠(yuǎn)[10]通過(guò)“掩蓋法”處理圖片，再由小組主觀評(píng)價(jià)頰部豐滿度，得出矯正后成年女性頰部豐滿度下降。高潔[2]、李興馳[3]則發(fā)現(xiàn)頰部軟組織在正畸過(guò)程中會(huì)向面部凹陷方向進(jìn)行。Hou[11]得出正畸過(guò)程中前六個(gè)月面部形狀有顯著變化，表現(xiàn)為頰部、顳區(qū)內(nèi)陷，唇部突出。秦再秀[12]發(fā)現(xiàn)下面高/下面寬以及頜面高/中面寬比例小的成年女性患者更易出現(xiàn)面頰部區(qū)域的負(fù)向變化。Bravo[13]對(duì)16例進(jìn)行減數(shù)四個(gè)前磨牙正畸治療的女性患者的面部軟組織輪廓變化進(jìn)行研究得出結(jié)論只有12%的患者正畸治療后面部輪廓變得更凹陷。周勤[14]研究得出非拔牙與拔牙成人女性正畸后鼻唇溝處軟組織均有負(fù)向改變的趨勢(shì)，拔牙組較非拔牙組更為明顯。謝天伊[15]研究得出成年女性開(kāi)始正畸治療5個(gè)月后，拔牙組軟組織突度變化量顳部為-0.46 mm，上頰部?jī)?nèi)側(cè)區(qū)域?yàn)?0.55 mm，上頰部外側(cè)區(qū)域?yàn)?0.66 mm，下頰部?jī)?nèi)側(cè)區(qū)域?yàn)?0.97 mm，下頰部外側(cè)區(qū)域?yàn)?1.31 mm。這些研究表明，正畸治療過(guò)程中面頰部軟組織容易出現(xiàn)負(fù)向改變，結(jié)合本調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果，如果面頰部的負(fù)向變化在1mm以內(nèi)，普通人群和正畸醫(yī)生的美觀評(píng)分變化不顯著，普通人群甚至對(duì)頰部豐滿度為-1mm的美觀評(píng)分更高。

從美學(xué)上來(lái)講，Aksakalli[16]發(fā)現(xiàn)，Ⅱ類和Ⅲ類患者正畸治療后面部軟組織美學(xué)有變化。Iared[17]和Khan[18]發(fā)現(xiàn)，拔牙組和非拔牙組正畸治療患者面部輪廓變化沒(méi)有顯著差異，正畸治療對(duì)面部軟組織影響兩組相似。Feng[19]通過(guò)三維立體攝影測(cè)量法發(fā)現(xiàn)正畸醫(yī)師和普通人群對(duì)不同面頰體積的美觀評(píng)價(jià)不同，且普遍對(duì)偏凹陷的頰部評(píng)分較高，本研究正畸醫(yī)生與普通人群的對(duì)不同頰部豐滿度的美觀評(píng)分也基本與其研究結(jié)果一致，普遍對(duì)輕微凹陷的頰部美觀評(píng)分較高。Stephens[20]等，在軟組織輪廓變化的長(zhǎng)期差異的調(diào)查中得出正畸醫(yī)師和普通人群感知到的輪廓變化量沒(méi)有不同，感知到的變化量和測(cè)量量之間沒(méi)有顯著的相關(guān)性。

11點(diǎn)數(shù)字評(píng)分量表（Numerical Rating Scale,NRS-11）為11點(diǎn)制，由0到10共11個(gè)整數(shù)組成，主要應(yīng)用于疼痛評(píng)估，0表示最不疼痛，10表示最疼痛。近年來(lái)，隨著視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分被廣泛應(yīng)用于美學(xué)評(píng)分[21,22]，Rosas[23]指出在審美知覺(jué)和疼痛評(píng)估方面，數(shù)值評(píng)定量表(NRS)和視覺(jué)模擬量表(VAS)之間存在一致性。并且有研究指出相比于VAS評(píng)分NRS更易理解和適應(yīng)[24,25]，可以簡(jiǎn)單快速評(píng)估主觀印象[26]，有更高的依從性[27]，且更受患者歡迎[28]和在一些國(guó)家更首選[29]。故本實(shí)驗(yàn)采用數(shù)值評(píng)定量表結(jié)合電子調(diào)查問(wèn)卷的方式，讓不同人群對(duì)不同頰部豐滿度的圖片進(jìn)行美觀度評(píng)分。