早孕期胎兒超聲篩查新進展

魯紅 蔡曉彤

出生缺陷的防治是國家《國民經(jīng)濟和社會發(fā)展“十四五”規(guī)劃》和《“健康中國2030”規(guī)劃》重要內(nèi)容之一。早孕期胎兒結(jié)構(gòu)超聲篩查也已成為產(chǎn)前超聲檢查的發(fā)展趨勢和方向。隨著超聲儀器分辨力的提高和人們對早期妊娠胎兒解剖結(jié)構(gòu)認識的深入，高密度的產(chǎn)前檢查將安排在孕 11＋0～13＋6周，“倒金字塔”這種新的產(chǎn)前檢查模式已經(jīng)被認可[1]。

國際婦產(chǎn)科超聲協(xié)會（International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology，ISUOG）、英國胎兒基金會（Fetal Medicine Foundation，F(xiàn)MF）、美國超聲醫(yī)學協(xié)會（American Institute of Ultrasound in Medicine，AIUM）等諸多國際超聲學會都在近年發(fā)表了針對早孕期胎兒結(jié)構(gòu)超聲篩查規(guī)范和異常診斷能力的共識或指南。現(xiàn)將近年早孕期超聲篩查方面的新進展作一述評，重點針對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟超聲診斷能力，以期規(guī)范和促進正在逐漸開展的早孕期胎兒結(jié)構(gòu)篩查。

1 早孕期超聲可以診斷、可能診斷以及無法診斷的胎兒結(jié)構(gòu)異常

1.1 早孕期可以診斷的胎兒結(jié)構(gòu)異常 很多胎兒結(jié)構(gòu)異常在早孕期已經(jīng)形成并可在早孕期發(fā)現(xiàn)和診斷，尤其是一些嚴重、致死性的異常，如無腦兒、腦膨出、心臟異位、無葉全前腦、體蒂異常、腹裂、臍膨出等。早期診斷能讓很多家庭有充分時間來作決定，包括對妊娠作進一步處理或及早終止妊娠，降低孕婦患病風險。

1.2 早孕期可能診斷的胎兒結(jié)構(gòu)異常 盡管大部分胎兒結(jié)構(gòu)異常在早孕期已經(jīng)形成，但此時胎兒頂臀徑只有50～84 mm，加上胎位、超聲儀器的分辨率不同和孕婦腹壁脂肪等因素影響，胎兒有些異常可能在早孕期被診斷，如開放性脊柱裂、嚴重心臟畸形、大肢體缺失、嚴重骨骼發(fā)育不良、巨膀胱、嚴重唇腭裂、嚴重關(guān)節(jié)攣縮、腦積水等。

1.3 早孕期無法診斷的胎兒結(jié)構(gòu)異常 胎兒是一個發(fā)育中的個體，有些較晚發(fā)育的臟器在早孕期尚無異常表現(xiàn)，超聲檢查無法診斷，如胼胝體缺失、小頭畸形、腎積水、十二指腸閉鎖、腸閉鎖、肛門閉鎖、生殖器異常、半錐體、肺囊性腺瘤樣病變、后顱窩池病變、大部分心臟異常、輕度骨骼發(fā)育不良等。

2 早孕期胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)評估

2.1 早孕期胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)正常解剖結(jié)構(gòu)評估進展 高分辨率超聲儀能評估早孕期胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)的細節(jié)，有助于提高醫(yī)生對胎兒大腦正常和異常發(fā)育的理解，使得以往在中孕期胎兒神經(jīng)學檢查的切面提前到早孕后期。早孕期中樞神經(jīng)超聲檢查的標準化方案，包括對結(jié)構(gòu)異常的特定標志物的系統(tǒng)評估，有可能在孕 11＋0～13＋6周便檢測到腦部異常[2]。頭顱正中矢狀切面和三個軸向切面（經(jīng)腦室、經(jīng)丘腦、經(jīng)小腦平面）仍是重要切面，ISUOG建議對高危人群增加胎兒頭顱冠狀切面，經(jīng)尾狀核冠狀切面、經(jīng)丘腦冠狀切面、枕部第四腦室前冠狀面和第4腦室水平冠狀面（圖1）掃描用來評估早期胎兒大腦一些重大異常，并建議使用新的高靈敏度多普勒成像技術(shù)增加診斷準確率，如在頭顱矢狀面上顯示胼周動脈及其分支，以及其下方的頸內(nèi)動脈，甚至可以看見顱骨下方的上矢狀竇，小腦幕水平的直竇，繼續(xù)向前進入Galen靜脈，并在后方將直竇連接到環(huán)形herophili（圖2，插頁）[3]。當移動到軸向視圖時，高靈敏度多普勒成像技術(shù)還可見早孕期胎兒顱內(nèi)Willis環(huán)，包括大腦前、中和后動脈（圖3，插頁）。這些影像信息可使早孕期神經(jīng)超聲檢查中可能檢測到異常的改變。

圖1 早孕期胎兒頭顱冠狀切面（a：經(jīng)尾狀核冠狀切面；b：經(jīng)丘腦冠狀切面；c:第四腦室前枕部冠狀面；d：第4腦室水平枕部冠狀面）

圖2 孕12周胎兒大腦矢狀面視圖

圖3 孕13周胎兒大腦軸向視圖（大腦Willis環(huán)）

2.2 早孕期胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常超聲診斷及診斷線索 無葉全前腦、無腦兒和嚴重腦膨出是早孕期診斷率較高的胎兒異常。高分辨率超聲儀和專家的神經(jīng)學檢查還有可能檢出腦室擴大、開放性脊柱裂等，甚至以往歸類于早孕期無法診斷的Dandy-Walker畸形和胼胝體發(fā)育不全等，早孕期也有了診斷線索[4]。

2.2.1 腦室擴大 中孕期胎兒腦室擴大定義為側(cè)腦室寬度＞10 mm，但在早孕期無法用這個標準來判斷。早孕時，側(cè)腦室?guī)缀醭錆M了大腦半球，脈絡(luò)叢幾乎充滿了側(cè)腦室。如果脈絡(luò)叢沒有充滿腦室（即脈絡(luò)叢不觸及側(cè)腦室內(nèi)、外側(cè)壁）、變薄、懸掛，范圍小于側(cè)腦室一半，要引起對早發(fā)性腦室擴大的懷疑。

2.2.2 開放性脊柱裂 開放性脊柱裂在早孕期診斷極具挑戰(zhàn)性。以往研究有顱內(nèi)透明層（intracranial translucency，IT）未顯示等相關(guān)超聲征象提出[5－6]，但尚未出現(xiàn)中孕時典型超聲征象“檸檬頭”和“香蕉小腦”表現(xiàn)，脊柱缺陷直接征象可視化程度也較低，影響診斷準確率。已有研究發(fā)現(xiàn)孕11＋0～13+6周之間的腦干（brain stem，BS）、BS與枕骨距離（brain stem to occipital bone space，BSOB）比率與開放性脊柱裂相關(guān)[4]，在正常情況下，BS/BSOB比值為0.5～1.0。開放性脊柱裂比率＞95百分位數(shù)時，受試者AUC為0.997，可預(yù)測幾乎所有開放性脊柱裂。此外，和IT未顯示原因一樣，由于開放性脊柱裂腦脊液外滲，腦室系統(tǒng)下部的液體量減少，這一征象被描述為“干腦”。第三腦室和中腦導水管幾乎看不見，中腦和小腦的后移被推近枕骨，被稱記為“碰撞標志”[7]。

2.2.3 Dandy-Walker畸形 Dandy-Walker畸形的診斷以往只能在孕20周后完成。更加細微的頭顱正中矢狀切面使得在孕11＋0～13＋6周時便可以觀察到可疑Dandy-Walker畸形或Blake's囊腫超聲征象，如胎兒第四腦室和后顱窩池中液體量增加，BS/BSOB比值明顯降低（圖4）。在妊娠早期的大量病例中，低于5%的BS/BSOB測量已被證明可以預(yù)測妊娠中期Dandy-Walker畸形或Blake's囊腫[8]。在早孕期鑒別Dandy-Walker畸形和Blake's囊腫更具有挑戰(zhàn)性，小腦幕是否向上移位是主要鑒別點之一，高靈敏度多普勒成像技術(shù)可以幫助顯示。研究表明，BS和腦幕之間一個非常小的角度（直竇幾乎與BS平行）可能預(yù)示著Dandy-Walker畸形已經(jīng)在早期妊娠期出現(xiàn)[7]。

圖4 妊娠早期后顱窩囊性異常的外觀（在正中矢狀面，BS與BSOB之間的比率降低）

2.2.4 胼胝體發(fā)育不全 胼胝體在孕16～18周后的頭顱正中矢狀面上可檢測到。但在孕早期，灰界超聲下缺乏直接可視化，不可能考慮胼胝體發(fā)育不全。近年有學者提出在這個階段可以看到一些胼胝體缺失的間接跡象[9－11]，如在正中矢狀面顯示間腦（D）和大腦鐮（F）直徑之間的比率增加（圖5）；第三腦室的向上移位和擴張、胼胝體血流缺失等，這些跡象在孕11＋0～13＋6周時可見，與中孕期診斷胼胝體發(fā)育不全有80%的符合率。

圖5 正中矢狀面顯示D和F直徑之間的比率增加

3 早孕期胎兒心臟超聲評估

3.1 早孕期胎兒心臟特征 更多的早孕期胎兒心臟特征被發(fā)現(xiàn)，使得異常的診斷變得可能。主要特征有：（1）最早可在孕 5＋4～5＋6周可以觀測到心臟運動，孕 6周時平均心率104次/min。（2）心臟結(jié)構(gòu)觀測的成功率隨著孕周的增加而提高，最早在孕10周可以觀察到。（3）房、室間隔的發(fā)育直到孕12周才明顯，多普勒成像技術(shù)能用于幫助確認早孕期胎兒左、右心室的形態(tài)學特征。Lombardi等[12]形容右心室如“香蕉形”，左心室由于彎曲度更小，如“芭蕾舞鞋形”。（4）聯(lián)合彩色多普勒和能量多普勒成像技術(shù)可用來判斷主動脈和室間隔的連續(xù)性，改善左、右心室流出道、動脈導管弓和主動脈弓的顯示。

3.2 早孕期可疑心臟異常胎兒超聲檢查途徑 有胎兒心臟異常高危因素或可疑胎兒心臟異常，在早孕時可選擇經(jīng)陰道超聲檢查。與經(jīng)腹部超聲相比，孕10＋0～13＋6周應(yīng)用經(jīng)陰道超聲能更好顯示胎兒心臟，孕12周時90%胎兒能獲得可靠的四腔心切面。孕14周時經(jīng)腹和經(jīng)陰道超聲可視化程度等同。孕14周以后經(jīng)腹部超聲更有優(yōu)勢[13]。孕10～15周胎兒心臟生物測量正常值范圍近年也有更多文獻報道[14]。

4 推薦早孕期胎兒解剖超聲篩查報告模板

4.1 ISUOG關(guān)于早孕期胎兒解剖超聲篩查報告模板[15]見表1。

表1 孕11+0～13+6周建議的解剖評價

4.2 AIUM早孕期胎兒解剖和胚胎超聲篩查建議[16]見表2。

表2 孕12+0～13+6周詳細的胎兒解剖評估

續(xù)表2

5 小結(jié)

2008年第7版婦產(chǎn)科學教科書修改早期妊娠時間由原先的孕12＋6周前延后至孕13＋6周前[17]具有重要意義，孕 11＋0～13+6周，尤其是早孕晚期（孕 12＋0～13＋6周）胎兒結(jié)構(gòu)篩查已經(jīng)成為可能。值得注意的是，早孕期胎兒結(jié)構(gòu)檢查仍有局限性，在這個妊娠期的窗口，約50%單胎結(jié)構(gòu)異常和25%雙胎結(jié)構(gòu)異常可以檢測到，但整體檢出率有很大差別[18]。即便是著名專家用最好的機器檢查也不能替代孕中期的胎兒解剖學超聲檢查。早孕期胎兒結(jié)構(gòu)篩查更需要獲得培訓和認證，使得該檢查的執(zhí)行和解釋更加規(guī)范。知識和成像技能合格的影像醫(yī)師，才能將早孕期胎兒結(jié)構(gòu)檢查的可靠性和檢出率和中孕期結(jié)構(gòu)篩查相似，并有效傳達給孕婦和臨床醫(yī)生，幫助家庭和醫(yī)生進一步評估。