細支氣管腺瘤臨床病理特征及診治分析

于麗麗 吳建宇 王偉 齊廣偉 茹國慶

細支氣管腺瘤（bronchiolar adenoma，BA）是一組起自細支氣管具有雙層支氣管型上皮的良性腫瘤，其腔面包括纖毛柱狀上皮細胞、黏液細胞、Ⅱ型肺泡上皮細胞及Club細胞，基底層為連續的基底細胞；依據其組織學形態和免疫表型分為近端型和遠端型。由于國內外報道的BA病例較少，目前對其認識不足，易與肺外周組織發生的良、惡性腫瘤混淆，造成漏診和誤診。因此，本研究收集15例BA患者，探討其臨床病理特征、免疫表型、診斷、鑒別診斷、治療及預后。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2017年11月至2021年4月浙江省人民醫院明確診斷的15例BA患者的臨床資料，觀察其臨床病理特征、免疫表型、診斷、治療及預后。

1.2 病理組織學檢測 采用HE染色。對所有結節全部取材，經10%中性甲醛固定，常規脫水透明、石蠟包埋、4 μm厚切片、常規HE染色，光鏡觀察病理組織學形態。

1.3 免疫表型檢測 采用免疫組化En Vision二步法，嚴格按照試劑盒說明書操作，以PBS代替一抗作為陰性對照，并設立陽性對照。所用一抗p40、p63、細胞角蛋白 5/6（CK5/6）、甲狀腺轉錄因子 1（thyroid transcription factor 1，TTF1）、Ki-67 均購自北京中杉生物技術有限公司；二抗及二氨基聯苯胺（DAB）顯色劑均購自丹麥DAKO公司。

2 結果

2.1 臨床病理特征分析 見表1。

表1 15例BA患者臨床病理特征分析

2.1.1 一般情況 15例患者中，男8例，女7例；發病年齡 36～78（63.40±10.79）歲；腫瘤位于左肺 6 例，右肺9例；其中例4、13有肺惡性腫瘤個人史。

2.1.2 影像學特征 CT檢查示多數患者的結節位于肺外周（14/15），6例表現為規則的磨玻璃樣結節（圖1a），6例表現為規則實性結節，1例表現為不規則輪廓的磨玻璃樣結節，1例表現為不規則輪廓的實性結節，1例表現為具有中央腔形成的不規則實性結節（圖1b）。

2.1.3 腫瘤大體特征 腫瘤最大徑0.5～1.6（0.87±0.32）cm；邊界尚清晰，切面多為灰褐色，少數為灰白色，質地實性偏軟。1例切面局部有小囊腔，內含黏液樣物質。

圖1 CT檢查所見（a：CT檢查示右肺中葉磨玻璃樣結節；b：CT檢查示右肺中央腔形成的不規則實性結節）

2.1.4 診斷 15例患者中，5例（33.3%）為近端型BA，10例（66.7%）為遠端型BA。

2.1.5 腫瘤病理組織學特征 近端型BA由3種類型的上皮細胞組成，包括纖毛柱狀上皮細胞、黏液細胞（類似杯狀細胞）及基底細胞；其中4例為經典近端型BA，其由纖毛柱狀上皮細胞和黏液細胞混雜形成乳頭狀或腺體樣結構，腔面層下為連續的基底細胞層，瘤內及鄰近的肺泡間隔內可有黏液潴留并伴有黏液湖形成（圖2，見插頁）；1例為扁平狀近端型BA，腔面細胞由纖毛柱狀上皮細胞和黏液細胞組成，組織結構主要由扁平的腺腔組成，罕見乳頭狀結構。10例遠端型BA主要由非纖毛的立方上皮或柱狀上皮細胞組成，類似于Ⅱ型肺泡上皮細胞，以及具有頂漿分泌樣突起的上皮細胞散在分布（圖3，見插頁），類似Club細胞，這顯示了終末細支氣管的分化特點；其組織學結構以瘤細胞沿肺泡壁平坦方式生長，罕見乳頭狀結構，罕見纖毛柱狀上皮細胞和黏液細胞，以及伴有肺泡間隔內黏液湖形成的特點也很少在遠端型BA中觀察到。此外，3例患者還能觀察到基底細胞增生的情況（圖4a，見插頁）；13例患者能觀察到腫瘤位于支氣管血管束周圍或瘤內有小動脈穿過（圖4b，見插頁）；4例患者局灶區域可以看到細胞簇漂浮在黏液湖或肺泡內，呈所謂的跳躍式生長模式（圖4c，見插頁）。

圖2 近端型BA病理組織學特征（a：纖毛柱狀上皮細胞、黏液細胞和基底細胞形成雙層的乳頭狀樣結構；HE染色，×100；b：腫瘤周肺泡腔內見大量的黏液潴留，黏液湖形成，右插圖示p40和p63基底細胞陽；HE染色，×40）

圖3 遠端型BA病理組織學特征（a：遠端型BA瘤細胞沿肺泡壁以平坦方式生長；HE染色，×100；b：遠端型BA腔面細胞可見頂漿分泌樣突起，類似Club細胞；HE染色，×400）

圖4 BA伴隨的病理組織學特征（a：遠端型BA基底細胞增生為多層；HE染色，×100；b：腫瘤位于支氣管血管束旁邊；HE染色，×40；c：遠端型BA肺泡壁內見瘤細胞簇跳躍式生長；HE染色，×100）

2.2 免疫表型 所有患者腫瘤基底細胞p40（圖5a，見插頁）、p63、CK5/6均強陽性；5例近端型BA基底細胞TTF1均強陽性，腔面細胞TTF1陰性或散在弱陽性（圖5b，見插頁）；10例遠端型BA腔面細胞及基底細胞TTF1均陽性（圖5c，見插頁）；腫瘤細胞Ki-67增殖指數均＜5%。

圖5 BA的免疫表型特征（a：BA基底細胞p40強陽性；En Vision法，×100；b：近端型BA基底細胞TTF1陽性，腔面細胞陰性；En Vision法，×100；c：遠端型BA腔面細胞及基底細胞TTF1均陽性；En Vision法，×200）

2.3 治療及預后 14例患者接受手術切除，1例接受肺組織穿刺活檢術。隨訪時間2～42個月，中位時間12（2，23）個月，所有患者均未復發或轉移。

3 討論

WHO（2021）肺腫瘤組織學分類將BA列為新增加的腫瘤，根據腫瘤上皮細胞成分與近端及遠端細支氣管上皮細胞組成成分的相似程度，將BA分為近端型和遠端型[1]。雖然有報道BA可以發生于青少年[2]，但主要發病人群還是60歲以上的老年人，發病率無明顯性別差異。既往報道發病人群多來自東亞，少數患者來自非亞洲[1，3]，非東亞人群BA發病率較低是由于人種疾病易感性還是由于對BA診斷的認識不足，需要進一步觀察。BA患者無特異性的臨床表現，少數可以出現咳嗽、胸部不適等癥狀，其實驗室檢查通常也無特異性表現，多數情況下是健康體檢、肺部疾病篩查、患者肺部情況評估及惡性腫瘤或其他疾病隨訪過程中偶然發現的。

影像學檢查提示BA病變多位于周圍肺組織，平均大小在1 cm左右。其影像學特征有較大的異質性，可表現為磨玻璃樣結節、實性結節或亞實性結節，容易被誤診為原位腺癌或微浸潤性腺癌[4-5]。BA影像學可見不規則的腫瘤輪廓，大約有1/4的患者可以觀察到結節中央空化，形成中央腔[6]。在外科手術切除前，部分患者的影像學隨訪數據顯示，BA生長緩慢，平均約增長 0.49 mm/年（范圍 0～2 mm/年）[4]。

BA主要表現為單發結節，多數境界清楚、無包膜，切面通常灰白、灰褐，質地實性偏軟，部分患者可有囊性變，內含黏液樣物質，未觀察到胸膜凹陷的情況。近端型BA腔面細胞與近端正常細支氣管上皮細胞類似，有豐富的的纖毛柱狀上皮和黏液細胞，這兩種細胞形成乳頭狀或腺樣結構，腔面細胞下有連續的基底細胞層，通常可見細胞外黏液潴留，即所謂的纖毛黏液結節性乳頭狀腫瘤（ciliated muconodular papillary tumour，CMPT），CMPT 這 一 診 斷 術 語 最 早 由Ishikawa[7]于2002年提出。還有部分近端型BA患者腔面細胞與CMPT相同，以平坦生長模式為主，但罕見乳頭狀結構。遠端型BA的管腔上皮主要由非纖毛立方形細胞構成，類似于Ⅱ型肺泡細胞，散在分布，具有頂漿分泌樣突起的Club細胞，偶見或完全不見纖毛柱狀上皮細胞及黏液細胞，腔面細胞下為基底細胞層，以平坦型生長模式為主，相對缺乏乳頭樣結構，通常缺乏細胞外黏液蓄積。

免疫組化染色可以較好的幫助診斷，p40、p63及CK5/6有助于區分基底細胞，p40及p63為核陽性，CK5/6為胞質陽性；TTF1對BA診斷也較有意義，Ⅱ型肺泡細胞、Club細胞及基底細胞TTF1均陽性，纖毛柱狀細胞與黏液細胞是否表達TTF1則較有爭議，多數文獻報道纖毛柱狀細胞與黏液細胞均表達TTF1，但是Chuang等[8]報道提示TTF1陰性。本研究則顯示近端型BA腔面細胞TTF1陰性或散在弱陽性，這可能是由于尚未完全分化成熟的纖毛柱狀上皮細胞顯示TTF1弱陽性。對于CMPT分子遺傳學特征的觀察較多，其涉及到的基因改變主要包括鼠類肉瘤病毒癌基因同源物 B1（v-raf murine sarcoma viral oncogene homologue B1，BRAF）基因突變、表皮生長因子受體（epithelial growth factor receptor，EGFR）基因突變、間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）1基因突變、柯爾斯頓大鼠肉瘤病毒癌基因同源物（KRAS）基因突變及ALK基因重排[2，9-10]，觀察BA分子遺傳學特征也發現了與CMPT相似的突變譜系，包括BRAF突變、EGFR突變、KRAS突變、哈維大鼠肉瘤病毒癌基因同源物（HRAS）突變和 ALK 重排[1，11]，其中 BRAF 突變是 BA最常見的遺傳學特征，主要發生在15號外顯子的V600E[12]。BA出現頻繁的基因突變更加支持此病變為腫瘤性而非反應性或化生性。

BA需要與其他好發于肺部的反應性病變及良、惡性腫瘤鑒別：（1）浸潤性黏液腺癌（invasive mucinous adenocarcinoma，IMA）。由于近端型BA與IMA均有豐富的細胞外黏液，且兩者瘤細胞均較溫和，以及均有沿肺泡間隔不連續的所謂跳躍式生長模式，此外IMA還可伴有支氣管周圍化生的背景，因此兩者較容易引起混淆。連續的基底細胞層的存在則是兩者鑒別診斷的關鍵，免疫標志物p40、p63和CK5/6可以幫助診斷，另外腫瘤的大小也對診斷有提示作用，BA腫瘤一般較小，很少超過1.5 mm。（2）非黏液性原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）。低倍鏡下，非黏液性AIS和遠端型BA組織學結構非常相似，均為Ⅱ型肺泡細胞及Club細胞完全貼肺泡壁生長，需要根據有無基底細胞區分兩者。（3）腺性乳頭狀瘤（glandular papilloma，GP）和混合性鱗狀細胞-腺性乳頭狀瘤（mixed squamous cell and glandular papilloma，MSGP）。BA 和 GP 及MSGP有許多相似之處，均有雙層組織學結構，均有纖毛柱狀上皮細胞、黏液細胞、基底細胞及乳頭狀結構，但兩者最大的區別是BA完全沿肺泡壁生長，而GP/MSGP位于各級支氣管內。BA和GP/MSGP也有相似的遺傳學特征，GP/MSGP也常伴有BRAF V600E突變[13]，由于BA和GP/MSGP具有組織學結構的重疊和相似的突變譜系，部分學者認為兩種是同一疾病譜系。（4）細支氣管周圍化生（peribronchiolar metaplasia，PBM）。PBM 是一種相對常見的反應性病變，常與間質性肺疾病和小氣道疾病有關，PBM和BA均顯示支氣管周圍定位和雙層細胞結構，其主要由基底細胞和管腔纖毛細胞組成，偶有黏液細胞成分；有助于鑒別的是PBM通常表現為多灶性，鏡下病灶邊界往往不清晰，沒有形成明顯的腫瘤性結節[14]。

由于BA具有跳躍式生長模式，缺乏包膜、微乳頭形成，以及不典型BA部分區域缺乏基底層等特點[15]，其生物學行為有一定爭議，但迄今為止報道過的BA患者均呈惰性進展，不管是采用哪種手術方式，術后均未發現復發或轉移[5，16]，本組15例患者隨訪也均無復發或轉移。目前雖尚無標準的治療方法，建議按良性腫瘤處理，保留足夠切緣的手術切除即可。

總之，BA是一種罕見的腫瘤，臨床表現及影像學特征無特異性，治療上以手術完整切除為主，預后良好。其獨特的組織學形態特征及免疫表型，對于準確認識和診斷BA具有重要的臨床和預后意義。