抑郁對冠狀動脈非阻塞性心肌梗死患者預后影響的研究

張秋實 謝曉林 林萍 邊昶

冠狀動脈非阻塞性心肌梗死（myocardial infarction with nonobstructive coronary arteries，MINOCA）是一種潛在多病因綜合征，是指已經確診為急性心肌梗死（acutemyocardial infarction，AMI），但冠狀動脈造影檢查提示血管狹窄程度＜50%或冠狀動脈完全正常的一種臨床綜合征，其發生率占AMI的5%～25%，近年來在臨床上引起普遍關注[1]。與冠狀動脈阻塞性心肌梗死（myocardial infarction with obstructive coronary artery disease，MICAD）比較，MINOCA患者常見于年輕女性,且具有較少的心血管疾病相關危險因素[2]。MINOCA是一種排除診斷，可能是幾個潛在病因的結果，包括冠狀動脈病因（如斑塊破裂、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈血栓栓塞、自發冠狀動脈夾層、冠狀動脈微血管功能障礙）、非冠狀動脈病因（應激性心肌病、心肌炎）、心臟外病因（肺栓塞、低血壓、休克等）[3]。冠心病患者中抑郁的發生率為20%～30%，有研究顯示，抑郁與MICAD患者不良預后風險增加相關，獨立于傳統的心血管危險因素[4]。本文旨在探討抑郁對MINOCA患者臨床預后的影響，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年12月至2019年4月杭州市第三人民醫院收治的MINOCA患者318例，其中男127例，女191例。318例MINOCA患者被診斷為抑郁84例（抑郁組），非抑郁234例（非抑郁組）。兩組患者性別、年齡、心血管病危險因素、入院心電圖ST段抬高、藥物使用情況等指標比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。排除標準：（1）癡呆或認知功能障礙患者；（2）既往有心肌梗死、嚴重慢性阻塞性肺疾病、腎病、心房顫動、肺栓塞、心肌炎及腫瘤患者。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 診斷標準 MINOCA的診斷標準參照文獻[5]，冠心病高危患者住院后行冠狀動脈造影顯示非阻塞性冠狀動脈疾病,包括冠狀動脈正常（狹窄＜30%）和輕度冠狀動脈粥樣硬化（狹窄30%～＜50%），或冠狀動脈CT血管成像提示管腔輕度狹窄；且肌鈣蛋白升高超過參考值上限的99%,并伴有心肌缺血的臨床證據（:1）心肌缺血的臨床癥狀；（2）新發的缺血性心電圖改變；（3）心電圖提示病理性 Q波；（4）符合心肌缺血的影像學證據:新發的存活心肌減少或室壁節段性運動異常；（5）通過冠狀動脈造影或活檢發現冠狀動脈血栓形成。抑郁的診斷標準：使用17項漢密爾頓抑郁量表（HAMD）對MINOCA患者進行抑郁篩查，HAMD-17評分＞7分為抑郁；7～17分為輕度抑郁；＞17～24分為中度抑郁；＞24分為重度抑郁。

1.2.2 觀察指標 隨訪3年，觀察兩組患者的主要終點和次要終點發生情況。主要終點為全因死亡；次要終點為發生心血管事件，包括心肌梗死復發、心力衰竭和缺血性腦卒中。

1.3 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；生存率計算采用Kaplan-Meier法，組間比較采用log-rank檢驗；MINOCA患者預后的影響因素分析采用 Cox比例風險模型。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪結果 隨訪3年，全因死亡47例，其中抑郁組 19例（22.4%），非抑郁組 28例（12.0%）；心血管事件86例（心肌梗死復發47例、心力衰竭23例、缺血性腦卒中16例），其中抑郁組32例（37.6%），非抑郁組54例（23.1%）。兩組患者全因死亡率和心血管事件發生率比較差異均有統計學意義（χ2=5.28、6.61，均P＜0.05）。

2.2 抑郁與MINOCA患者全因死亡和心血管事件的關系 單因素log-rank檢驗顯示抑郁與MINOCA患者全因死亡、心血管事件風險增加有關（HR=2.46，95%CI：2.13 ～2.76，P＜0.05；HR=2.76，95%CI：2.34 ～3.42，P＜0.05）。見圖 1、2。

圖1 兩組患者全因死亡的單因素log-rank檢驗

圖2 兩組患者發生心血管事件的單因素log-rank檢驗

2.3 影響MINOCA患者預后的多因素分析 多因素Cox回歸分析顯示，抑郁是MINOCA患者全因死亡和心血管事件發生的獨立危險因素（HR=2.13，95%CI：1.74～2.72，P＜0.05；HR=2.48，95%CI：2.11～2.78，P＜0.05）。此外，ST段抬高、藥物治療（包括RAAS抑制劑和他汀類藥物）也是全因死亡和心血管事件發生的獨立危險因素。見表2、3。

表2 MINOCA患者全因死亡的多因素分析

表3 MINOCA患者發生心血管事件的多因素分析

3 討論

抑郁是一種以情緒低落和快感缺失為主要特征的常見精神疾病。心血管疾病是一組以心臟和血管異常為主的循環系統疾病，包括心臟和血管疾病、肺血管疾病及腦血管疾病，是目前全球居民主要致死原因。大量試驗及流行病學研究表明，抑郁與心血管疾病之間存在著雙向聯系，即抑郁患者較健康個體更易罹患心血管疾病[6]。

本研究探討了抑郁對MINOCA患者臨床預后的影響，研究結果表明318例MINOCA患者中抑郁85例，表明抑郁在MINOCA患者中很常見，單因素分析顯示抑郁與全因死亡率和心血管事件發生率增加顯著相關，多因素分析發現抑郁是全因死亡和心血管事件發生的獨立危險因素。有研究顯示，抑郁與兒茶酚胺水平升高和應激性心肌病緊密相關[7]。此外，最近的一項研究表明，抑郁在冠狀動脈痙攣中具有重要作用[8]。應激性心肌病和冠狀動脈痙攣是MINOCA患者常見且潛在的病因。在現代醫學中，很多心血管疾病患者都有心理問題，這類疾病被稱為“雙心”疾病。有研究顯示：（1）下丘腦-腺垂體-腎上腺系統功能亢進可能與抑郁發病有關，刺激交感神經系統活動失常，血皮質醇濃度和去甲腎上腺素濃度升高，導致血小板激活、炎性介質表達上調、血管內皮功能失調，血壓升高、葡萄糖耐量減低、脂質代謝紊亂，最終促進不良心血管事件發生[9]。（2）抑郁可能會導致個人對醫療和康復治療的態度消極，此外，抑郁與不健康的行為有關，如吸煙、高脂肪飲食、缺乏鍛煉，這些不健康的行為可能導致心血小板聚集功能變化，心率變異性降低，從而發生室性心律失常和猝死的風險增加[10]。（3）有研究表明，FKBP5基因變異與心血管疾病合并抑郁的發病風險存在重要的相關性，rs9470079基因型可能是心血管疾病和抑郁共同發病的潛在基因位點[11]。因此，抑郁導致MINOCA患者臨床預后不良風險增加可能是通過通過生物-心理-遺傳因素相互作用的。積極治療患者的抑郁癥狀可能改善MINOCA患者的臨床預后。

本研究存在一些局限性：（1）未分析抑郁患者其他相關的影響因素，如婚姻狀況及社會經濟狀況；（2）未評估其他精神疾病如精神分裂癥等；（3）未收集應激性心肌病、心肌炎患者，此類患者為非缺血性原因導致，需要心臟磁共振檢查進一步明確。