早發(fā)型與晚發(fā)型子癇前期母血及胎兒臍靜脈血拉貝洛爾濃度觀察

陳先俠 方向東 劉德紅 鄭晨旻 王海霞 盧曉倩 江梅花 劉 敏 孔令霞

子癇前期是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重類型，按照發(fā)病孕周不同分為早發(fā)型子癇前期和晚發(fā)型子癇前期，早發(fā)型子癇前期因其發(fā)病早，且發(fā)病機(jī)制不明，對(duì)母胎危害性更大[1]。目前終止妊娠是子癇前期唯一的治療方法，但過早終止妊娠常導(dǎo)致醫(yī)源性早產(chǎn)，圍產(chǎn)兒患病率及病死率明顯增加，因此，臨床通常在發(fā)生母胎嚴(yán)重并發(fā)癥前采用期待治療[2]，通過降壓達(dá)到減少母嬰并發(fā)癥的目的。拉貝洛爾是治療子癇前期的一線降壓藥物[3-4]，有文獻(xiàn)[5]報(bào)道拉貝洛爾可能會(huì)導(dǎo)致孕婦血壓過低，拉貝洛爾是否會(huì)通過胎盤影響圍產(chǎn)兒結(jié)局，晚發(fā)型子癇前期用藥是否較早發(fā)型子癇前期安全，目前文獻(xiàn)報(bào)道較少。本研究擬通過檢測(cè)早發(fā)型子癇前期和晚發(fā)型子癇前期孕婦血清和胎兒臍靜脈血中拉貝洛爾的藥物濃度，明確藥物經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)移情況，比較早發(fā)型子癇前期和晚發(fā)型子癇前期孕婦應(yīng)用拉貝洛爾對(duì)圍產(chǎn)兒的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年1月至2019年4月在安徽省婦幼保健院危急重癥產(chǎn)科住院分娩的子癇前期孕產(chǎn)婦共486例，有2例孕婦在使用拉貝洛爾降壓時(shí)出現(xiàn)了心動(dòng)過緩而改用其他降壓藥物，僅使用拉貝洛爾達(dá)到有效穩(wěn)定降壓的孕產(chǎn)婦82例。根據(jù)發(fā)病孕周進(jìn)行分組，分為早發(fā)型子癇前期組(A組，46例)和晚發(fā)型子癇前期組(B組，36例)。A組年齡(29.09±4.85)歲，用藥前身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)(31.87±3.56)kg/m2；B組年齡(28.82±5.14)歲，用藥前BMI(32.11±3.61)kg/m2。兩組孕產(chǎn)婦年齡、BMI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。選擇同期分別與A組和B組分娩孕周相匹配的自發(fā)性早產(chǎn)(C組，30例)及自然臨產(chǎn)(D組，30例)的新生兒作為新生兒對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《妊娠期高血壓疾病診治指南(2020)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，診斷為子癇前期的孕婦；②要求期待治療并符合應(yīng)用降壓藥物標(biāo)準(zhǔn)的孕婦；③單純口服拉貝洛爾達(dá)到目標(biāo)血壓的孕婦；④單胎。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有心、肝、腎、糖尿病和慢性高血壓病史、免疫系統(tǒng)疾病的孕婦；②單純使用拉貝洛爾不能有效降壓，需要聯(lián)合其他降壓藥物的孕婦。過早終止妊娠(≤34周)指征：①胎心監(jiān)護(hù)提示胎心重度變異減速、基線變異消失、反復(fù)出現(xiàn)晚期減速；②孕婦發(fā)生心功能不全、嚴(yán)重肝腎功能損害；③溶血肝酶升高及血小板減少綜合征(syndrome hemolytic anemia，elevated liver function and low platelet count syndrome，HELLP)等，具備以上任何一項(xiàng)指征均及時(shí)終止妊娠。

1.2 藥品與儀器 鹽酸拉貝洛爾片(江蘇迪賽諾制藥有限公司，每片50 mg)，液相色譜儀(型號(hào)：Agilent1290，安捷倫)，液質(zhì)儀器(型號(hào)：Agilent LC/MS/MS 6460，安捷倫)，脈壓監(jiān)護(hù)儀(飛利浦IntelliVueMP5)。

1.3 給藥方法及血壓心率監(jiān)測(cè) 子癇前期孕婦口服鹽酸拉貝洛爾片起始量為每次50 mg，每6小時(shí)1次給藥，根據(jù)降壓情況進(jìn)行調(diào)整，最大劑量為每次200 mg，每6小時(shí)1次，達(dá)到目標(biāo)血壓(130～140/80～90 mmHg) (1 mmHg≈0.133 kPa)。治療過程中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)孕產(chǎn)婦生命體征及胎兒心電監(jiān)護(hù)，一旦出現(xiàn)異常情況及時(shí)處理。新生兒斷臍后應(yīng)用專用脈壓監(jiān)護(hù)儀每5 min測(cè)量1次血壓及心率，連續(xù)監(jiān)測(cè)3次，取3 次血壓的平均值。

1.4 血標(biāo)本采集 分別在終止妊娠前當(dāng)天抽取孕婦空腹靜脈血、胎兒分娩出時(shí)抽取胎兒臍靜脈血各3 mL，放入離心管內(nèi)，以 3 500 r/ min 離心 15 min，分離出血清，存放于-20℃冰箱中保存待測(cè)。

1.5 測(cè)定方法

1.5.1 樣本提取 取0.1 mL血漿樣品，加入0.9 mL乙腈，渦旋1 min，混勻后以15 000 r/min離心10 min，取上清液。

1.5.2 標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)溶液配制 取標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)母液，加水配制標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)溶液，濃度分別為5 ng/mL、10ng/mL、20 ng/mL、50 ng/mL、100 ng/mL，過0.22 μm濾膜，采用高效液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜法(high performance liquid chromatography tandem mass spectrometry，HPLC-MS/MS)進(jìn)行分析。

1.5.3 色譜條件 分析柱為HILIC柱(2.1 mm×50 mm，1.8 μm)色譜柱；流動(dòng)相：A(0.1%甲酸水溶液)；B(乙腈)；柱溫為35 ℃；流速為0.3 mL/min；進(jìn)樣體積為10 μL。

1.5.4 質(zhì)譜條件 離子源為電噴霧電離源(electrospray ionization，ESI+)；霧化器溫度為350 ℃；霧化器流速為10 L/min；鞘氣溫度為350 ℃；鞘氣流速為12 L/min；采集方式采用多反應(yīng)監(jiān)測(cè)(multiple reaction monitoring，MRM)技術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 A、B兩組拉貝洛爾藥物濃度及用藥情況對(duì)比 A組胎兒臍靜脈血中拉貝洛爾的藥物濃度高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A、B兩組孕婦母血拉貝洛爾濃度均高于臍靜脈血拉貝洛爾濃度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A、B兩組孕婦母血拉貝洛爾濃度、臍靜脈血/母血拉貝洛爾濃度比值、單次口服劑量、每日劑量、用藥天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 A組和B組拉貝洛爾藥物濃度及用藥情況對(duì)比

2.2 臍靜脈血拉貝洛爾藥物濃度與各指標(biāo)的相關(guān)性分析 A組臍靜脈血拉貝洛爾濃度與開始用藥孕周呈負(fù)相關(guān)性(r=-0.357,P=0.015)。見表2，圖1。

表2 臍靜脈血拉貝洛爾濃度與各項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)性分析

圖1 A組臍靜脈血拉貝洛爾濃度與開始用藥孕周的相關(guān)性分析

2.3 新生兒生命體征及結(jié)局比較 A組新生兒心率低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組和C組1分鐘Apgar 評(píng)分≤7 分例數(shù)及NICU入住例數(shù)高于B組和D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 產(chǎn)婦和新生兒并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

子癇前期是妊娠期常見并發(fā)癥，臨床治療主要是通過藥物解痙、降壓等方式預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，并適當(dāng)延長(zhǎng)孕周[3]。拉貝洛爾作為首選的降壓藥物，能有效擴(kuò)張血管降低血壓[6]，但是否對(duì)胎兒產(chǎn)生不良影響文獻(xiàn)報(bào)道較少。胎盤是胎兒與母體進(jìn)行物質(zhì)交換的重要媒介，作為母體和胎兒系統(tǒng)之間運(yùn)輸營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、氣體和廢物的樞紐及有害物質(zhì)的屏障，胎盤能夠?qū)碜阅阁w和胎兒的信號(hào)做出反應(yīng)[7]。目前，關(guān)于藥物穿透胎盤屏障的研究多基于體外模型[8-9]，對(duì)于疾病狀態(tài)下胎盤屏障功能的評(píng)估，尤其是拉貝洛爾在子癇前期孕婦胎盤中的轉(zhuǎn)運(yùn)情況報(bào)道較少。

胎盤的藥物透過率與多種因素有關(guān)，包括胎盤合體滋養(yǎng)層細(xì)胞表面的特殊受體以及藥物的生化特征等[10]。某些分子量小、脂溶性高的藥物可以通過胎盤屏障[11]。拉貝洛爾分子量為328.18，易于通過胎盤屏障，有可能影響胎兒宮內(nèi)發(fā)育。本研究結(jié)果也證實(shí)，早發(fā)型子癇前期組和晚發(fā)型子癇前期組胎兒臍靜脈血中均檢測(cè)出拉貝洛爾。同時(shí)，臍靜脈血藥物濃度低于母血藥物濃度，提示母體-胎盤-胎兒之間存在濃度梯度，拉貝洛爾在通過胎盤屏障時(shí)可能存在部分濾過。

早發(fā)型子癇前期與晚發(fā)型子癇前期具有不同的危險(xiǎn)因素、臨床特征以及預(yù)后[12-13]。與晚發(fā)型子癇前期源于母體疾病不同[14]，早發(fā)型子癇前期屬于胎盤源性疾病，系滋養(yǎng)層細(xì)胞異常侵襲導(dǎo)致螺旋動(dòng)脈重塑受損[15]，導(dǎo)致胎盤缺血缺氧。文獻(xiàn)[16]報(bào)道，在缺氧狀態(tài)下，胎盤屏障的通透性高于正常狀態(tài)。本研究中，早發(fā)型子癇前期孕婦臍靜脈血拉貝洛爾濃度高于晚發(fā)型子癇前期孕婦，且與用藥頻率、劑量等均無相關(guān)性，提示早發(fā)型子癇前期孕婦使用拉貝洛爾藥物更容易進(jìn)入胎兒體內(nèi)。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)在早發(fā)型子癇前期孕婦中，用藥孕周越早，臍靜脈血拉貝洛爾濃度越高，但在晚發(fā)型子癇前期中臍靜脈血拉貝洛爾濃度與用藥孕周并無相關(guān)性，可能由于晚發(fā)型子癇前期胎盤屏障功能較早發(fā)型子癇前期更成熟，提示晚發(fā)型子癇前期孕婦應(yīng)用拉貝洛爾相對(duì)更安全。

文獻(xiàn)報(bào)道[17-18]，拉貝洛爾是 β、α腎上腺素能受體阻滯劑，阻斷比例約為7∶1；通過拮抗α/β-腎上腺素受體，擴(kuò)張血管，降低全身動(dòng)脈壓和外周血管阻力，達(dá)到降低血壓的作用，并可通過擴(kuò)張子宮動(dòng)脈來增加胎盤血供，提高胎兒血流灌注。但因拉貝洛爾為非選擇性拮抗β受體，可阻斷β受體延長(zhǎng)房室交界位置傳導(dǎo)時(shí)間，改善心動(dòng)過速現(xiàn)象，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)心率過緩[19]。本研究也發(fā)現(xiàn)，在未進(jìn)行藥物干預(yù)提高胎兒心率情況下，每日口服拉貝洛爾200～800 mg雖然降低了早發(fā)型子癇前期圍產(chǎn)兒心率，但影響較小。臨床上若進(jìn)一步增加拉貝洛爾藥物治療劑量，需考慮其對(duì)胎兒心率的不利影響。

由于早發(fā)型子癇前期發(fā)病孕周早，病情更嚴(yán)重，因此圍產(chǎn)兒結(jié)局相對(duì)晚發(fā)型子癇前期較差。有文獻(xiàn)報(bào)道，早發(fā)型子癇前期孕婦其新生兒低Apgar評(píng)分、圍產(chǎn)兒死亡率均明顯增加[12]，本研究中早發(fā)型子癇前組新生兒1 分鐘 Apgar 評(píng)分≤7分和NICU入住率均高于晚發(fā)型子癇前期組，與此前文獻(xiàn)[12，20]報(bào)道一致，但與同胎齡的新生兒比較，并發(fā)癥并未明顯增加，提示拉貝洛爾并未增加新生兒不良結(jié)局的發(fā)生。

綜上所述，拉貝洛爾雖然可以通過胎盤屏障，但母體-胎盤-胎兒之間存在濃度梯度，具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。相對(duì)于晚發(fā)型子癇前期孕婦，早發(fā)型子癇前期孕婦口服拉貝洛爾時(shí)藥物更容易通過胎盤，且對(duì)新生兒心率影響更大，晚發(fā)型子癇前期孕婦應(yīng)用拉貝洛爾相對(duì)于早發(fā)型子癇前期更安全，但是否對(duì)子代心血管系統(tǒng)遠(yuǎn)期影響仍需更多前瞻性研究加以驗(yàn)證。