關于提升醫院醫保服務品質的幾點做法與體會

楊素芬

摘要：醫保業務屬于醫院核心業務，關乎絕大部分患者的就醫體驗，是構建現代化醫療服務的重要環節，應當得到重視。細化醫保管理，加強管理效能，有助于醫院內部管理水平提質增效。本文現就醫院醫保服務品質提升管理的做法進行總結，分享體會，希望能夠對讀者在相關領域的研究與工作有所幫助。

關鍵詞：醫院;醫保;服務;品質

【中圖分類號】 R197.3 【文獻標識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）09--01

我國醫藥衛生體制改革進程不斷深入，醫保投保率不斷提升，國家在解決人民群眾依舊負擔的同時，也對公立醫院的醫保管理提出了更高要求。宏觀層面，政府負責醫保基金的管理與下撥;微觀層面，各級醫療單位負責醫保基金的細節管理。本文以公立醫院為例，探討其內部提升醫保服務品質的對策，顯得極具現實意義。本文觀點的提出，將基于醫患保三方共贏的基礎上予以分析總結，旨在推動醫院和諧發展，促進醫保管理體系進步，改善人民群眾的就醫體驗，以下是詳細內容。

1 基于大局，以醫院為單位，完善醫保服務體系框架

為保障醫院內部醫療服務品質，需從大局上入手，通過完善醫院醫保服務體系框架，做好組織構建，敲定醫院醫保管理模式，為醫院醫保服務提質增效打好基礎。首先，要求負責醫保相關事宜的崗位人員均通過《全國醫院醫保從業人員勝任力培訓》，并取得相應職業資格證。同時要明確規定醫院醫保的服務領域，為提升醫保管理的準確性與科學性，就要涉及對醫療質量、服務質量、病歷質量等方面的分析調查，從而更好地推動醫院醫保服務品質。還要成立專門的管理組織，如“醫保管理委員會”，由書記、院長為主任委員，分管院長作為具體工作的執行領導者，對醫院醫保管理進行具體的工作部署，并每季度召開一次醫保管理委員會，總結醫保管理與執行期間的工作問題，為下一階段的工作制定方針。在科室層，各臨床科室成立以科主任為組長、護士長為副組長的醫保管理小組，負責本科室醫保制度的具體實施。上述管理體系，打造“院、科、員”三位一體的層級式醫保服務體系框架，從而為后續醫院開展醫保服務做好頂層設計[1]。醫院內《醫療保障基金使用內部管理規定（試行）》《醫保限制藥品使用管理規定（試行）》等規章制度的出臺，也為醫院醫保工作做出重要引領。

2 重視人員配置，保障醫保服務有條不紊地進行

公立醫院醫保服務的開展，往往受限于緊張的人員配置問題，導致人手不足，一些工作分身乏術，既加重了現有職工的工作倦怠，也不利于醫院醫保服務品質提升。分析人員配置不足的根本原因，在于領導部門對醫院醫保管理的認識不足，未能加強對相關崗位人員配置的重視程度;同時負責醫院醫保管理工作的領導主體業務能力不足，未能落實好科學、系統的排班機制，導致部分時間段，醫院醫保崗位人手不足。部分醫院甚至選擇讓臨床科室的工作人員兼任醫保管理崗位;但臨床科室醫務人員日常任務繁重，這將在極大程度上制約其醫保服務的正常開展，不利于醫院對醫保服務提質增效的追求。

為解決上述問題，首要任務是提升醫保崗位全體工作人員，尤其領導層對醫保工作的認識。通過黨建引領、組織會議、專題培訓等方式端正人員思想認識，提升其對醫保工作的重視程度。同時追求系統的排班機制，確保醫保崗位人員充足，能夠在不同時期勝任醫院醫保管理工作要求，為醫院醫保服務提質增效打好基礎。同時，出臺具體的制度文件，約束醫保崗位工作規范，既要保障人員配置到位，也要保障人員業務水平達標。

3 加強醫院醫保的信息化建設

全民醫保時代，醫保異地結算通道開放。為了更好地應對新時期下醫保制度變革帶來的工作難題，有關部門需要加強自身信息化建設。通過信息平臺，提高醫保結算信息處理的自動化效率，從而釋放人工管理壓力，提高醫保結算精度。另外，針對醫保限制藥品，要做好全樣本核查;龐大的工作量需要依靠信息化監管，如在醫生開醫囑的版面進行彈窗提醒，讓醫生根據病人情況正確選擇支付方式，減少違規使用醫保限制藥品的情況發生，提升醫保管理效能與品質。總而言之，醫院方面需要進一步加強自身醫保管理領域的信息化建設水平，提高對醫保管理信息化建設的認識，從醫院財政中提出專項預算，保障醫保信息化平臺的建設。在此基礎上，醫院要與有關部門做好對接，配合有關部門的醫保結算申報、審核、糾錯等各項工作;同時要下設專門的負責人，保障該項工作專人專管，以便于過程監管，出現問題能夠有責可糾[2]。

4 加強醫保基金的監管

建議醫療機構構建院科兩級常態化醫保基金監管。醫院層面，要發揮醫保科的統領價值，安排醫保質控員每天進行實時醫保監控，針對發現的科室不合理收費行為，及時予以制止。另外，成立院內醫保基金使用內部監督小組，基于醫保飛檢模式落實檢查工作，檢查組人員分成醫療醫保核查組、物價收費核查組、購銷存核查組，開展對應工作，并就工作中遇到的問題及時上報醫保科，由醫保科與對應科室交涉，并要求其按時整改，聯動績效加強過程監控。科室層面，設立醫保專員與價格員，每月對科室醫療收費和醫保管理質量進行自查自糾，并按照規定填寫、上報相關報告。

日常細節方面的工作，如在患者入院登記、住院治療、出院報銷各個階段，加強醫保審核關，杜絕冒名頂替住院、掛床住院的行為發生。在患者出院時，嚴格依照醫保支付范圍審核病歷，做到應報盡報、不可報不報，以此保護醫保基金安全[3]。

5 醫保財務兩部門建立溝通機制

在醫保資金撥付前，醫保部門需與財務部門先展開業務交流，需要共同對本月度的賬目內容進行核對，確保賬目信息準確。在核對過程中，若出現數據不匹配的問題，需要進一步加強明細上的核對，找出項目間差值發生的原因，同時由財務部門幫助醫保部門確定責任歸屬，最終確保醫院醫保資金的撥付與實際醫保消耗結果一致，避免醫保資金浪費問題與撥付不到位的情況發生。在雙向溝通中，醫保部門承擔醫保支付情況的追溯與相應解釋責任，財務部門承擔財務核算工作，二者相互配合，有助于明確醫院醫保基金使用情況。綜上，醫保與財務兩部門就醫保問題建立良好的溝通機制，是十分必要的內部管理工作。該溝通機制還需貫徹落實在其他方面，如針對專崗人員的專項培訓上，同樣要求醫保與財務兩部門通過互相溝通配合的方式，落實好培訓工作，提升有關人員對醫保工作的理解程度，保障醫院醫保工作能夠始終規范開展，避免原則性問題的發生。

6 提升醫保服務窗口品質，以此為推手加強醫保科職業素質教育

醫保窗口是醫院醫保工作與患者對接的最前線，為提高醫保服務窗口工作質量，要加強對醫保窗口工作人員的專項業務培訓，打造常態化、周期性的培訓機制，完善培訓模式，提高培訓質量;并加強考核，要求考核通過后入職;同時要保障醫保窗口工作人員對政策的充分理解，能夠熟練掌握醫保報銷流程，及時、準確地應對患者提出的各種醫保結算問題，并給出針對性的指導與幫助。為更好地推進醫保服務窗口質量，還需從以下幾個方面入手，加強管理：（1）月度進行醫保窗口工作人員的服務滿意度評價，并將滿意度結果納入其績效考評指標中，通過該方式提升醫保窗口工作人員的服務意識。（2）內部加強監督管理，要求各窗口之間互相監督對方的服務意識與服務水平;針對服務問題，舉報有獎，注意保護舉報人隱私[4]。

以強化醫院醫保窗口品質管理為推手，進一步加強醫院醫保科職工的職業素養，要緊抓思政教育武器，組織職工參與學習馬列主義、馬澤東思想、鄧小平理論、“三個代表”重要思想、科學發展觀、習近平新時代中國特色社會主義思想，堅決貫徹黨的路線、方針與政策，不忘初心，牢記使命，樹立四個意識，堅定四個自信，做到兩個維護，提升醫保科全員對規范開展醫保工作的正確認識，調動其主觀能動性，利于醫保科具體工作的規范開展。

7 小結

本文主要探討醫院醫保服務品質提升的對策，提出為促進醫保服務提質增效，首先要完善醫院的醫保服務體系框架，做好頂層設計，同時正確設置醫院醫保服務發展目標，并重視相關崗位的人員配置問題與信息化建設，落實好醫保與財務部門的溝通交流機制，最后強調重視服務窗口的品質管理，有助于提高醫院醫保服務整體品質。

參考文獻：

[1]周蕾，袁蕾，李俊梅.提升醫院醫保窗口服務品質的幾點做法與體會[J].母嬰世界，2019，19（8）：291-291.

[2]廈門市醫療保障局.廈門市打造”四化”醫保服務的探索實踐[J].中國醫療保險，2022，20（2）：62-65.

[3]郭尚志，唐玉玲，章光裕.淺談大數據在醫保服務中的創新應用[J].中國設備工程，2022，38（5）：201-202.

[4]田一然.醫保局基層窗口崗位服務和績效提升對策研究[J].經營者，2021，16（23）：40-42.