腰椎椎管狹窄并退行性脊柱側凸的手術治療

周 超，鄭燕平，殷 軍，夏海鵬，王延國

山東大學齊魯醫院脊柱外科，青島 266000

腰椎椎管狹窄癥（LSS）和退行性脊柱側凸（DS）在臨床上往往合并存在，也是導致老年人腰腿痛的常見病因。對于需要手術治療的患者，須制訂合理的手術方案，以緩解癥狀。一般采用Lenke-Silva分級［1］指導LSS合并DS的治療。無神經源性跛行及下肢放射痛，無或輕微背部疼痛，腰椎側凸Cobb角＜ 30°，半脫位＜ 2 mm，椎體前方存在增生骨贅，冠狀面及矢狀面平衡的患者建議采取非手術治療；須手術治療的DS患者根據神經癥狀、腰背痛程度、冠狀面Cobb角、前后及側方椎體滑脫程度、骨贅形成、腰椎前凸及脊柱整體平衡分為6個等級，Ⅰ級單純減壓即可，Ⅱ～Ⅳ級采用短節段減壓融合內固定術治療，Ⅴ、Ⅵ級根據情況截骨并長節段融合內固定［2-3］。2013年12月—2018年6月，本院收治LSS并Lenke-SilvaⅡ～Ⅳ級DS患者26例，均采用經Wiltse入路短節段減壓融合內固定術治療，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

納入標準：①以下肢癥狀為主的LSS，腰痛癥狀輕微或無明顯腰痛；②MRI和CT檢查示LSS，神經受壓；③脊柱全長X線片示DS，但無冠狀位及矢狀位失衡；④Lenke-Silva分級Ⅱ～Ⅳ級。

根據上述標準，納入LSS并DS患者26例，其中男12例、女14例，年齡（64.1±2.2）歲；病史（32.7±4.1）個月；Lenke-Silva分級Ⅱ級15例，Ⅲ級8例，Ⅳ級3例；間歇性跛行19例，伴神經損傷癥狀22例，膝腱/跟腱反射減弱19例，伴腰椎滑脫或不穩20例。所有患者采用經Wiltse入路短節段減壓融合內固定術（融合節段≤3個或融合節段在側凸節段上下端椎以內）治療。

1.2 手術方法

所有患者采用經Wiltse入路經椎間孔腰椎椎間融合術（TLIF）并后外側融合術（PLF）［4-9］。所有患者氣管插管全身麻醉成功后，取仰臥位，常規消毒、鋪巾。取腰后正中切口，依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜，分別于兩側多裂肌與最長肌間隙分離顯露進入，顯露兩側關節突關節、部分椎板及橫突。置入腰椎微創工作通道，安放冷光源。骨刀去除上下關節突關節及部分椎板，進一步去除增生肥厚的黃韌帶，減壓椎間孔及潛行減壓椎管。保護神經及硬膜，去除椎間盤組織及上下兩側軟骨終板，于椎間隙內植骨或應用椎間融合器進行植骨。用高速磨鉆于兩側橫突及關節突根部制備植骨床，將制備的自體骨?；蚧旌贤N異體骨后植于植骨床。分別于兩側椎弓根置入椎弓根螺釘，上棒并鎖緊釘棒系統。沖洗縫合，兩側多裂肌外側間隙各置入引流條1根。

1.3 影像學參數

術前及末次隨訪時行站立位脊柱全長X線、三維重建CT及MRI檢查，測量冠狀面偏移（C7PL-CSVL，C7中心鉛垂線與骶骨中垂線之間的距離）、矢狀面偏移（C7PL-SVA，C7中心鉛垂線與矢狀面垂直軸之間的距離）、腰椎側凸Cobb角（L1上終板與S1上終板延長線間的夾角）、腰椎前凸角（LL，L1上終板與S1上終板延長線間的夾角）、骨盆傾斜角（PT，S1終板中點與股骨頭中心的連線與地平面垂線間的夾角）、骶骨傾斜角（SS，骶骨終板與地平面間的夾角）。

1.4 療效評價

術前及末次隨訪時采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［10］、Oswestry功能障礙指數（ODI）［11］及日本骨科學會（JOA）評分［12］評價臨床療效。采用ODI改善率和JOA評分改善率評估癥狀緩解情況。ODI改善率＞ 75%為優，≥50%且＜ 75%為良，＜ 50%為可；JOA評分改善率＞ 75%為優，≥50%且＜ 75%為良，＜ 50%為可。

1.5 統計學處理

采用SPSS 17.0軟件對數據進行統計分析，采用配對樣本t檢驗分析比較術前與末次隨訪時ODI、JOA評分、VAS評分、C7PL-CSVL、C7PL-SVA、腰椎側凸Cobb角、LL、SS、PT，應用χ2檢驗分析比較術前與末次隨訪時ODI；以P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

所有患者隨訪（24.2±1.7）個月，減壓節段為（1.5±0.7）個，固定節段為（3.3±0.5）個，手術時間為（230.4±11.5）min，術中出血量為（350.0±20.3）mL，術后有3例輸血，平均輸注紅細胞懸液2.5 U，所有患者均未實施矯形手術，術后側凸矯正率為58%。末次隨訪時，所有患者C7PL-CSVL、C7PL-SVA、腰椎側凸Cobb角、LL、SS和PT均較術前改善，差異有統計學意義（P＜ 0.05，表1）。末次隨訪時，ODI、JOA評分及VAS評分均較術前改善，差異有統計學意義（P＜ 0.05，表1）。ODI改善率優19例、良6例、可1例，優良率為96%；JOA評分改善率優23例、良1例、可2例，優良率為92%。典型病例影像學資料見圖1、2。

圖1 Lenke-Silva Ⅳ級患者影像學資料Fig. 1 Imaging data of a typical case in Lenke-Silva grade Ⅳ

表1 術前和末次隨訪觀察指標Tab. 1 Observation index at preo-peration and final follow-up N=26，±s

表1 術前和末次隨訪觀察指標Tab. 1 Observation index at preo-peration and final follow-up N=26，±s

注：*與術前相比，P ＜ 0.05。Note：* P ＜ 0.05，compared with pre-operation.

末次隨訪Final follow-up C7PL-CSVL/mm 11.2±4.5 5.2±2.3*C7PL-SVA/mm 11.7±6.0 6.0±2.3*側凸Cobb角/（°）Scoliosis Cobb angle/（°） 21.4±3.8 10.9±2.2*LL/（°） 22.3±7.9 33.5±5.9*SS/（°） 18.7±1.4 28.1±2.4*PT/（°） 23.6±2.1 13.3±0.8*ODI（%） 72.2±5.8 12.2±6.8*JOA評分JOA score 13.1±2.6 23.7±3.3*腰痛VAS評分Low back pain VAS score 7.4±1.2 1.5±0.7*腿痛VAS評分Leg pain VAS score 5.8±1.0 1.0±0.4*項目Item術前Pre-operation

術后發生肺部感染3例，尿路感染2例，輸血反應1例，下肢癥狀加重1例，切口愈合不良1例，均經對癥處理后好轉。3例肺部感染者中2例術前合并慢性支氣管炎。切口愈合不良考慮與肥胖、脂肪液化有關。術后下肢癥狀加重考慮與神經炎性刺激有關，經過消腫、類固醇激素及非甾體抗炎藥物治療后癥狀消失。

圖2 Lenke-SilvaⅢ級患者影像學資料Fig. 2 Imaging data of a typical case in Lenke-Silva gradeⅢ

3 討 論

3.1 手術節段的確定

目前，脊柱長節段內固定及短節段內固定沒有統一標準。何達等［13］認為，長節段內固定一般指固定范圍達到或超過上、下端椎；短節段內固定是指固定范圍未達到上、下端椎。李遠強等［14］治療20° ～ 40°退行性脊柱側凸并椎管狹窄，把固定節段＞ 3個定義為長節段內固定，固定節段≤3個定義為短節段內固定。Faldini等［15］把固定融合節段＜ 3 個或融合節段在側凸節段上、下端椎以內歸為短節段；固定融合節段≥3個或融合節段達到或超過側凸上、下端椎歸為長節段。Transfeldt等［16］定義長節段內固定為固定范圍達到或超過上、下端椎；短節段內固定為固定范圍未達到上、下端椎。綜合以上研究，本研究定義短節段內固定為固定融合節段≤3個或融合節段在側凸節段上、下端椎以內；長節段內固定為固定融合節段＞ 3個或融合節段達到或超過側凸上、下端椎。

當LSS合并DS時，術前須確定矯形固定節段和神經減壓節段，往往須長節段內固定；當LSS合并Lenke-SilvaⅡ～Ⅳ級DS時，進行短節段融合內固定和局限性神經減壓即可獲得協調匹配的脊柱-骨盆參數和滿意的臨床療效。Lenke-SilvaⅡ級病例除單純的神經根性癥狀之外，存在明顯腰背痛，無穩定骨贅，存在脊柱不穩的風險，要最大限度地保留脊柱結構的穩定性，這在一定程度上限制了減壓的徹底性，尤其是癥狀節段位于側凸頂點的，短節段融合內固定可以穩定椎體，避免側凸加重。Lenke-SilvaⅢ級患者雖側凸角度＞ 30°，但長期觀察臨床癥狀無進展，且壓迫節段處椎體穩定無旋轉、滑移且不處于頂椎位置，可僅行該節段的減壓，不行側凸矯形，維持原有病理狀態下的脊柱穩態，術后雖側凸改善效果不明顯，但患者臨床癥狀可顯著緩解。Lenke-Silva Ⅳ級病例的顯著特點即腰椎后凸，手術的主要目的在于恢復腰椎的生理曲度，但LL個體差異較大，確定LL恢復到何種程度有一定困難。Silva等［1］認為，Cobb角 ＞ 45°且伴半脫位＞ 2 mm的患者應行全腰椎融合內固定，并給出了較長節段固定的手術指征，對于Cobb角為20° ～ 40°的DS出現以下情況時可謹慎使用長節段內固定。①反復非手術治療不緩解的腰腿痛，且下腰痛VAS評分≥3分；②矢狀面嚴重失衡，SVA ＞ 9.5 cm；③腰椎生理曲度丟失或腰椎后凸畸形；④腰背部肌肉力量弱，MRI示肌肉脂肪浸潤明顯；⑤一般身體狀況良好，能耐受大手術［17-18］。Simmons等［19］和Gupta等［20］提出，輕、中度退行性側凸，伴/不伴輕度旋轉、滑脫可行短節段融合手術；嚴重側凸伴嚴重旋轉畸形、腰椎生理曲度丟失、矢狀位或冠狀位失衡者應行長節段內固定，同時通過轉棒去旋轉達到矯正側凸恢復腰椎生理曲度的目的。

同時，LSS并DS患者多為老年人，平均年齡多在60歲以上，常伴多種基礎疾?。?1］，術前確定手術節段至關重要，短節段手術可減小手術創傷、風險和并發癥［22］。手術節段通常結合患者的臨床癥狀、體征和影像學檢查來確定，LSS并DS患者往往臨床癥狀、體征及影像學表現復雜，根據癥狀和體征推測的責任節段與影像學顯示的問題節段常不一致，這給手術責任節段的確定帶來困難。為解決此問題，本研究所有患者術前行腰神經根阻滯封閉術，根據阻滯封閉術后疼痛及麻木癥狀的緩解情況確定減壓節段。為排除神經根封閉的假陽性結果，進行神經根封閉時建議注意以下幾點。①通過C形臂X線機確定進針的體表位點，一般將穿刺針置入相應節段椎間孔外緣處。②穿刺針置入過程中觀察是否可誘發或加重下肢相應神經支配區域的癥狀。③穿刺針置入確定位置后，注射造影劑1 mL，觀察造影劑是否沿相應神經根彌散，進一步確定所封閉神經根的準確性，然后再注射局部麻醉藥物。同時，術前還可以借助肌電圖檢查確定受損神經節段，協助確定手術責任節段，以避免長節段、大范圍的減壓、內固定、融合，以最小的手術創傷緩解最主要的臨床癥狀。

3.2 脊柱-骨盆參數變化

有研究［23］報道，LSS患者SVA較大，LL和SS較小，PT較大。本研究中，所有患者末次隨訪時C7PL-SVA及C7PL-CSVL較術前減小，雖未行長節段矯形手術，但脊柱平衡參數仍得到改善；末次隨訪時LL和SS較術前增大，PT較術前減小，骨盆參數亦得到改善；術后脊柱矢狀位參數變化與骨盆參數變化相匹配。Schwab等［24］認為，骨盆入射角（PI）可用來評估最佳的LL，LL=PI±9°為理想值。LL=PI±9°可以用來預測及評估術后LL與骨盆參數之間的匹配度。本研究中，末次隨訪時LL比術前LL增大，與理想值接近。術后脊柱矢狀位參數和骨盆參數的改善及神經的減壓，使患者腰背痛及下肢癥狀得到緩解。

3.3 椎間隙不對稱處理

腰椎側凸存在椎間隙高度不對稱，造成椎間隙不穩定，對運動節段力學平面的冠狀面平衡影響大［25］。Tribus等［26］認為，椎間隙的不對稱性塌陷是DS發生發展的始動因素?；谏鲜黾膊“l生發展機理，本研究對腰椎側凸下端椎椎間隙存在不對稱時，重建下端椎椎間隙平衡，改善矢狀位及冠狀位平衡。本研究在處理下端椎椎間隙冠狀位傾斜時，采用在椎間隙一側放置椎間融合器并植骨的方式實現椎間隙再平衡，穩定腰彎的底座。

手術治療LSS并DS，術前要確定主要的責任節段，盡可能減小手術創傷，減少圍手術期并發癥的發生，對于老年LSS并DS患者，手術策略重于手術技術，應以恢復功能為主，矯形為輔。