經傷椎植骨置釘間接減壓治療高椎管占位率的胸腰椎骨折

霍智銘，文 磊，關宏剛，陳 超

佛山市中醫院骨科，佛山 528000

胸腰椎骨折大部分由強大外力導致，屬于高能量損傷，通常是爆裂性骨折，常合并脊髓神經損傷［1］。有研究［2-3］顯示，胸腰椎骨折患者椎管占位率＞ 40%、椎體高度丟失＞ 50%、脊柱后凸角＞ 25°，應采用后路減壓椎弓根螺釘內固定術治療。傳統后路減壓手術可以松解受壓的脊髓神經，但切除棘突、椎板后必然會破壞脊柱原有結構，影響脊柱穩定性［4］；并且骨折復位后，“蛋殼效應”容易導致傷椎矯正度丟失，出現脊柱后凸畸形［5］。本研究旨在探討經傷椎植骨置釘間接減壓治療高椎管占位率的胸腰椎骨折的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①CT檢查確診為單節段胸腰椎爆裂性骨折（T11～ L2）；②椎管占位率＞ 40%；③年齡18 ～ 65歲。排除標準：①脊柱嚴重畸形；②合并骨質疏松；③病理性骨折；④骨折節段附近存在后縱韌帶、黃韌帶骨化，或明顯椎間盤突出；⑤椎管內碎塊翻轉。根據上述標準，納入2017年1月—2019年10月本院收治的高椎管占位率的胸腰椎骨折患者70例，其中男38例、女32例，年齡23 ～ 65歲。采用隨機數字表法分為2組，每組35例，A組采用經傷椎植骨置釘間接減壓治療，B組采用跨傷椎置釘直接減壓治療。2組患者術前一般資料差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性（表1）。

表1 2組患者一般資料Tab. 1 General data of 2 groups n=35

1.2 手術方法

A組患者全身麻醉后取后正中入路或椎旁間隙入路（筆者建議神經功能Frankel分級［6］C級以上或椎管占位率＞ 50%者采用后正中入路），暴露傷椎及上、下椎關節突，在傷椎上、下節段常規置入椎弓根螺釘，傷椎兩側置入2枚比常規直徑小于0.5 mm的椎弓根螺釘，傷椎螺釘盡可能經過骨折線，且深度盡量到達椎體前緣。取出傷椎螺釘，將植骨材料咬成碎粒狀，經椎弓根通道用直徑為3.0 mm的克氏針輕微加壓植入傷椎椎體內，植骨盡量填充于椎體前1/3～1/2。向傷椎椎弓根內重新置入2枚常規直徑、長度為30 mm或35 mm的椎弓根螺釘，傷椎螺釘比上、下椎螺釘切跡略高。將連接棒預彎成一定弧度，在與脊柱后凸相反的方向放置連接棒，從下至上依次擰緊螺帽，利用傷椎螺釘為支點，通過與連接棒形成的杠桿作用及后縱韌帶的張力對椎管內骨塊進行復位。通過X線透視觀察椎體高度恢復及后方碎骨塊復位情況?？p合斷裂的棘上、棘間韌帶，如果小關節有破壞、后柱結構不穩，需要同時行后外側融合。

B組患者全身麻醉后全部采用后正中入路，在傷椎上、下節段常規置釘，根據椎管內占位情況采用全椎板切除或“開窗”減壓，用嵌打器向前打擊突入椎管的骨塊。安放連接棒矯正后凸畸形，對骨折進行復位，恢復傷椎高度。再行椎板間、小關節或橫突間融合。

1.3 術后處理

術后進行預防感染、糖皮質激素（有脊髓神經損傷病例）、鎮痛及保護胃黏膜等治療。麻醉蘇醒后囑患者行雙側踝關節背伸運動、直腿抬高鍛煉。引流管于24 ～ 48 h拔除。術后3 d在胸腰支具保護下站立或行走（雙下肢肌力4級或以上者），4周后開始腰背肌鍛煉。

1.4 評估指標

記錄2組手術時間、術中出血量、術后引流量及圍手術期并發癥發生情況。記錄并比較2組術前、末次隨訪時脊髓神經功能Frankel分級、矢狀面Cobb角、椎管占位率、骨性融合及內固定斷裂情況。椎管占位率（%）=（1-傷椎椎管正中矢狀徑/傷椎上、下椎管正中矢狀徑平均值）×100%。

1.5 統計學處理

采用SPSS 22.0軟件對數據進行統計分析。計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內手術前后比較采用配對t檢驗；計數資料以例數表示，組間比較和組內手術前后比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗；以P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

所有手術順利完成，所有患者隨訪超過 1年。A組手術時間短于B組，術中出血量及術后引流量少于B組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05，表2）。所有患者均未發生切口感染，A組未發生腦脊液漏，B組4例發生腦脊液漏。末次隨訪時，2組患者椎管占位率、矢狀面Cobb角較術前均有不同程度改善，差異有統計學意義（P＜ 0.05，表2）；末次隨訪時，A組矢狀面Cobb角優于B組，差異有統計學意義（P＜ 0.05，表2），2組椎管占位率差異無統計學意義（P＞ 0.05）。末次隨訪時所有患者傷椎均獲得骨性愈合，無內固定物斷裂。末次隨訪時脊髓神經功能Frankel分級情況：A組術前1例B級恢復至C級；C級8例恢復至D級3例，恢復至E級2例，3例仍為C級；D級20例恢復至E級18例，2例仍為D級；6例E級無變化。B 組術前1例B級恢復至C級；C級10例恢復至D級4例，恢復至E級2例，4例仍為C級；D級18例恢復至E級16例，2例仍為D級；6例E級無變化。典型病例影像學資料見圖1。

表2 2組患者觀察指標Tab. 2 Operation indexes of 2 groups n=35，±s

表2 2組患者觀察指標Tab. 2 Operation indexes of 2 groups n=35，±s

注：*與A組比較，P ＜ 0.05；△與術前比較，P ＜ 0.05。Note：* P ＜ 0.05，compared with group A；△P ＜ 0.05，compared with pre-operation.

組別Group手術時間/min Operation time/min術中出血量/mL Intraoperative blood loss/mL術后引流量/mL Postoperative drainage volume/mL椎管占位率（%）Spinal canal occupying rate（%）術前Pre-operation矢狀面Cobb角/（°）Sagittal Cobb angle/（°）末次隨訪Final follow-up A 62.51±9.20 197.14±40.11 146.29±30.78 33.15±3.93 6.93±1.26△ 61.94±9.06 13.97±3.97△末次隨訪Final follow-up術前Pre-operation B 98.03±8.35* 441.14±92.19* 262.00±53.18* 31.33±4.29 8.18±2.00*△ 62.83±8.43 14.02±3.38△

圖1 典型病例影像學資料Fig. 1 Imaging data of a typical case

3 討 論

胸腰椎爆裂性骨折是指外界屈曲壓縮暴力導致椎體前中柱骨折，表現為前中柱高度下降，椎體后壁塌陷，骨塊突入椎管［7］。目前，多數學者認為突入椎管的骨塊是導致神經損傷的主要原因［8-9］。后路椎管減壓植骨融合內固定術治療胸腰椎骨折合并脊髓損傷療效切確，可有效改善患者胸腰段脊柱形態，維持脊柱穩定性，促進神經功能恢復［10］。但傳統的直接減壓植骨融合內固定術存在以下缺點。①棘突或椎板切除破壞脊柱原有結構，影響中后柱穩定性；②脊髓圓錐節段從后路對前方減壓易加重或造成神經損傷；③減壓復位后傷椎的“蛋殼效應”容易導致椎體高度丟失，出現或加重后凸畸形；④跨節段固定應力集中，容易出現內固定物松動、斷裂；⑤對椎管內骨塊進行直接減壓會導致手術時間延長，手術創傷增加，手術并發癥增多［5，11］。

后縱韌帶在脊柱間接減壓中起著重要作用［12］，間接減壓是通過后縱韌帶的張力使骨折塊向前回納復位，又被稱為韌帶整復作用（ligamentotaxis）［13］。后路間接減壓一般用于無/合并部分神經損傷的，或輕度椎管占位的胸腰椎爆裂性骨折［14］，對于椎管占位率＞ 40%或神經損傷較重的病例，應慎重選擇間接減壓。但也有研究［15］表明，對于后縱韌帶完整的胸腰椎爆裂性骨折患者，椎管占位率＞ 50%和椎管占位率≤50%的患者間接減壓術后椎管占位率差異無統計學意義，因此，椎管占位率＞ 50%的患者亦可行間接減壓術，后縱韌帶的完整性可以作為間接減壓的必要條件之一。

經傷椎植骨置釘間接減壓的優點：①手術時間短，創傷小及出血量少；②經傷椎椎弓根植骨，植骨粒與植骨床之間致密擠壓接觸，消滅“蛋殼椎”，應力刺激可促使植骨粒參與傷椎骨愈合［16］；③傷椎置釘增大了韌帶與纖維環的軸向牽張力，使突入到椎管內的骨塊復位更好［17］，可松解受壓的脊髓神經，促進神經功能恢復；④利用傷椎螺釘作為杠桿的支點，能更好地糾正脊柱后凸；⑤可保留脊柱的完整結構，重建前、中柱，減少傷椎矯正度的丟失，最大限度維持胸腰椎的穩定性；⑥術中不進行直接減壓，可避免減壓過程中可能出現的硬膜囊撕裂；⑦傷椎置釘可分散應力負荷，降低內固定物松動、斷裂的風險。但此法也有一定的禁忌證：①椎板骨折嵌頓、擠壓神經；②椎間盤破壞嚴重；③胸腰椎爆裂性骨折合并脫位；④椎弓根粉碎性骨折；⑤陳舊性骨折壓迫神經；⑥嚴重骨質疏松；⑦嚴重神經損傷（Frankel A級不建議采用，B、C級慎重采用）；⑧后縱韌帶不完整。

本研究選擇70例椎管占位率超過40%的胸腰椎爆裂性骨折患者作為研究對象，隨機分為2組，分別接受經傷椎植骨置釘間接減壓和跨傷椎置釘直接減壓治療，結果顯示，經傷椎植骨置釘間接減壓能夠更好地改善脊柱矢狀面Cobb角，并且具有手術時間短、術中出血量及術后引流量少的優勢。筆者總結了該手術的一些技術體會：①選擇傷椎節段T11～ L2的患者為宜；②神經損傷Frankel D、E級，椎管占位率＜ 50%可采用椎旁間隙入路，創傷更??；③植骨粒填充于傷椎椎體前1/3 ～ 1/2為宜；④傷椎螺釘長度以30 mm或35 mm為宜，短釘更有利于植骨材料填充，增加植骨接觸面；⑤傷椎螺釘切跡比上、下椎螺釘略高，使之更好地發揮杠桿支點的作用；⑥傷椎螺釘建議使用萬向螺釘，否則復位后釘尾容易刺穿傷椎上終板；⑦復位后通過X線透視觀察椎體后緣碎骨塊情況，側位X線片應可見后移的碎骨塊向前回納，脊柱后凸糾正，一旦復位不理想，即改行開放減壓。

綜上所述，經傷椎植骨置釘間接減壓治療高椎管占位率的胸腰椎骨折中短期療效確切、安全性好，手術操作較傳統減壓手術簡單，宜在臨床上推廣。本研究樣本量較小、隨訪時間較短，今后仍有待加大樣本量并繼續隨訪，進一步觀察其遠期療效。