電針頸夾脊穴聯合血必凈注射液治療卒中相關性肺炎的臨床觀察

孫忠人，朱嘉民，崔楊，尹洪娜

(1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院，黑龍江 哈爾濱 150001)

卒中相關性肺炎(stroke-associated pneumonia，SAP)是卒中后常見并發癥之一，發病率為7%～22%[1]，SAP的發生可延長住院時間，與患者預后關系密切[2]。SAP的致病菌主要為革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌，且大部分為多重混合感染，發生后病情易遷延反復，其預后較差，是卒中患者死亡的主要原因之一[3]。其發生的主要原因包括誤吸、卒中導致的機體功能障礙以及免疫力下降[4]，同時也與營養因素及治療方式關系密切[5]。目前，關于SAP的發病機制尚未完全明確，主要治療方案以抗感染為主，結合營養支持、氣道管理等綜合措施。但易出現耐藥性及菌群失調等不良反應，癥狀控制難度較大。近年來，隨著中醫學的發展，針刺干預及血必凈注射液治療SAP療效已得到臨床證實[6-7]，本研究采用電針頸夾脊穴聯合血必凈注射液治療SAP，臨床療效顯著，現報道如下。

1 資料

1.1 一般資料

選取2019年7月—2021年7月于黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院針灸科住院患者64例，采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，每組32例。兩組卒中相關性肺炎患者性別、年齡、病程、卒中類型差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組SAP患者基線資料比較

1.2 診斷標準

SAP診斷標準參照《卒中相關性肺炎診治中國專家共識》[8]。卒中患者發病后7 d內新出現的肺部感染癥狀：①發熱≥38 ℃；②因出現的咳嗽、膿痰或呼吸困難；③白細胞≥10×109/L，或者≤4×109/L，伴或不伴核左移；④影像學提示新出現或進展性的肺部浸潤病灶。

1.3 納入標準

①符合SAP診斷標準；②年齡50～70歲；③患者生命體征平穩；④患者及家屬同意診療方案并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①患其他呼吸系統疾病，如肺部腫瘤、肺結核、肺水腫等；②反復發作腦卒中≥3次；③需呼吸機輔助治療者；④合并嚴重心、腦、肝、腎等疾病的患者。

1.5 剔除、脫落標準

①治療過程中接受其他治療方案者；②未能按規定接受治療者；③治療期間出現嚴重不良反應及并發癥者。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 常規治療

所有患者均給予腦卒中(缺血性、出血性)常規治療。SAP基礎治療參照《卒中相關性肺炎診治中國專家共識》[8]，給予SAP常見細菌的經驗性抗感染治療，進行痰培養及藥敏實驗，待結果匯報后根據結果及敏感藥物調整治療方案；如發熱患者體溫超過38.5 ℃，給予復方氨林巴比妥注射液,由上海現代哈森(商丘)藥業有限公司生產，國藥準字H41025231，規格：2 mL/支，肌肉注射，每次2 mL；同時根據患者情況給予平喘、化痰、補液等對癥治療。

2.1.2 對照組

給予血必凈注射液(天津紅日藥業股份有限公司，國藥準字Z2004033，規格：10 mL/支)50 mL溶于100 mL生理鹽水，靜脈滴注，滴注時間30～40 min，滴注完成后用50 mL生理鹽水沖管，2次/d，7 d為1個療程。

2.1.3 觀察組

在對照組基礎上，給予電針頸夾脊穴治療。取穴：參照“十三五”規劃教材《經絡腧穴學》，選取雙側C3～C6棘突下旁開0.5寸頸夾脊穴。操作：患者取側臥位或坐位。采用0.40 mm×40 mm華佗牌一次性無菌針灸針(蘇州醫療用品有限公司生產)，術者雙手及患者局部常規消毒后進行針刺，頸夾脊直刺20～25 mm，得氣后行平補平瀉法，進行200 r/min以上快速捻轉，每穴行針1～2 min。采用華佗牌SDZ—Ⅱ電子針療儀，將兩側相同穴位分別連接電針正、負極，連續波，頻率2 Hz，強度根據患者耐受情況調節，留針30 min，2次/d，7 d為1個療程，療程結束后進行療效評估。

2.2 觀察指標

2.2.1 美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分

包括意識、凝視、視野檢測等方面內容，共11項內容，總分42分，評價神經功能缺損情況，評分越高說明損傷越嚴重。

2.2.2 臨床肺部感染評分(clinical pulmonary infection score，CPIS)

從體溫、氧飽合度、白細胞計數及胸片肺部浸潤影等方面進行綜合評價，最高12分，分數降低提示感染程度緩解。

2.2.3 主要癥狀、體征改善情況

每天治療開始前測量體溫，并觀察咳嗽及肺部啰音情況，記錄體溫恢復時間、咳嗽消失時間、肺部啰音消失時間。

2.2.4 炎性指標

于治療前及療程結束后抽取肘部靜脈血4 mL，進行外周血白細胞(WBC)、中性粒細胞百分比(NE%)、C-反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)的檢測。

2.3 療效評價標準

參照《內科疾病診斷與療效標準》[9]制定療效評定標準。顯效：咳嗽、咯痰、胸悶等臨床癥狀消失，肺部啰音消失或顯著減少，體溫、白細胞計數恢復正常至少3 d，影像學檢查提示肺部病變消失；有效：咳嗽、咯痰、胸悶等臨床癥狀好轉，肺部啰音減少，體溫、白細胞計數基本恢復正常，影像學檢查示肺部病灶未完全吸收；無效：咳嗽、咯痰、胸悶等臨床癥狀無好轉或加重，肺部啰音無減輕或加重，白細胞計數無減少、影像學檢查未見明顯改善或加重。

2.4 統計方法

3 結果

3.1 兩組患者治療前后CPIS評分、NIHSS評分比較

兩組患者治療前的CPIS評分、NIHSS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性；療程結束后，與同組治療前進行比較，CPIS評分、NIHSS評分均明顯降低；觀察組CPIS評分、NIHSS評分均低于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組SAP患者治療前后CPIS評分、NIHSS評分比較分)

3.2 兩組患者體溫恢復、咳嗽消失、肺部啰音消失時間比較

觀察組體溫恢復時間、咳嗽消失時間、肺部啰音消失時間均短于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組SAP患者體溫恢復時間、咳嗽消失時間、肺部啰音消失時間比較

3.3 兩組炎性指標情況比較

兩組治療前的各項炎性指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性；療程結束后，與同組治療前進行比較，WBC、NE%、CRP、PCT水平均明顯降低；觀察組WBC、NE%、CRP、PCT水平低于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組SAP患者治療前后WBC、NE%、CRP、PCT水平變化比較

3.4 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為90.63%，對照組總有效率為71.88%，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表5。

3.5 安全性評價

在治療過程中，兩組均未出現嚴重不良反應。對照組1例患者出現頭暈，1例患者耳鳴；觀察組2例大便干結。對癥治療后均緩解。

4 討論

近年來，腦卒中以其較高的發病率、復發率、致殘率及致死率，成為威脅我國人民生命健康的首要病因。感染是中風后常見的醫學并發癥，研究表明，卒中后感染的發生率為21%，最常見的是肺部(12%)和尿路(8%)。中風后感染情況的發生會導致較低的存活率和較差的神經預后。SAP作為腦卒中后最常見的院內感染性并發癥，已逐漸成為除死亡外另一大獨立危險因素[10]。SAP的高發病率給卒中后患者及其飽經風霜的家庭帶來了嚴重影響和巨大的經濟壓力，因而如何有效地防控SAP的發生發展逐漸成為臨床治療中亟待解決的重要問題。

腦卒中發生時可誘發局部免疫炎癥反應，通過交感神經通路及下丘腦-垂體-腎上腺軸誘發全身炎癥反應，淋巴細胞凋亡，從促炎性Th1型反應轉變為抗炎性Th2型反應，腦卒中患者對SAP的易感性隨之增加[11]。同時卒中所導致免疫抑制狀態，以及患者因吞咽困難所致的誤吸、神經源性肺水腫等因素，均是誘導SAP發生的主要發病機制[12]。

卒中發生后，中樞神經系統損傷、血腦屏障破壞，進而激發腦部發生自身免疫性炎癥反應。因而為保護腦組織免受其被自身免疫反應攻擊，機體產生了免疫抑制，但同時也增加了感染的發生概率[13]。卒中后神經功能缺損可導致患者吞咽功能障礙，進食時易出現誤吸，誘發SAP；同時卒中后神經源性肺水腫可降低呼吸道防御能力，使其清除痰液能力下降，大量分泌物淤積于肺和氣管，導致細菌繁殖，繼而引發SAP[14]。在目前SAP的臨床治療中，仍以預防為主，卒中后盡早開展吞咽功能訓練，積極給予營養支持、氧療等治療，并在確診后立即開展經驗性抗感染治療，采集標本確定致病原，根據致病原調整抗感染方案[15]。

腦卒中屬中醫“中風”范疇，然而SAP在無確切病名，根據其咳嗽、咳痰、喘促及發熱的臨床表現，可歸屬于“咳嗽”范疇。有學者認為[16]，SAP的病機以痰與虛為主，中風患者多正氣不足，水濕運化失調，繼而釀為痰濕，夾痰上擾，飲停于肺，肺失宣降，故表現為咳嗽、咳痰；肺為嬌臟，易感外邪，因氣虛衛外不足，邪氣入里化熱，痰熱蘊肺，腑氣受阻[17]。臨床中常見的SAP分型包括：風熱襲肺證、痰濕壅肺、痰熱壅肺證、外寒內熱證等[18]。

“肺主氣”“咽喉為肺之門戶”；肺氣不利，可致吞咽困難、飲水嗆咳，增大誤吸概率，進一步加重肺炎癥狀；反之，吞咽功能改善，能減少誤吸的發生，且改善患者營養狀態，提高免疫功能。因此，吞咽功能障礙是誘導SAP的獨立危險因素，并被列為預測其發病的重要因子[19]。夾脊穴屬經外奇穴，頸夾脊穴深層的相應節段有迷走神經的喉上神經通過。針刺頸夾脊穴可通過映射咽喉部刺激喉上神經，進而刺激吞咽反射弧，增強患者吞咽功能；同時刺激膈肌收縮，改善呼吸功能，緩解SAP后的呼吸困難癥狀[20-21]。有研究指出[22]，電針可抑制局部炎性反應，減輕肺部細胞的損害，降低呼吸頻率，緩解肺間質肺泡水腫，減少炎癥細胞浸潤。同時刺激迷走神經可改善肺組織通氣功能，減輕肺組織損傷[23]。本研究選用電針刺激頸夾脊穴不僅可以有效改善患者吞咽困難，防止誤吸所致的繼發性感染；而且能夠抑制肺部的炎性反應，減輕肺水腫，并緩解SAP所致的呼吸困難，進而達到多方面防病治病的目的。

血必凈注射液是一種現代中藥制劑，繼《醫林改錯》中血府逐瘀湯演化而來，由當歸、紅花、赤芍、川芎和丹參組成，可以起到化瘀解毒、清熱涼血的作用[24]。其主要活性成分包括芍藥苷、川芎嗪、丹參素、紅花黃色素A、阿魏酸等[25]。現代藥理學研究表明，其可調控炎癥反應，對細胞表面炎癥反應相關標志物的表達進行調控，通過抑制核因子κB信號通路活性，使其下游炎癥因子分泌減少，進而減輕機體的炎癥反應，改善預后及抗炎[26]。因而本研究應用血必凈能在活血通絡的同時對抗并降低細菌內毒素，有效調節機體免疫力，抗炎與修復并行，進而減輕過度氧化應激反應對肺血管內皮的損傷。藥物安全性方面，在臨床合理使用前提下，其能顯著調高臨床療效，具有較高安全性[27]。

腦卒中患者神經功能損傷程度與SAP的發生及預后高度相關，評定腦卒中患者神經損傷程度的量表中，NIHSS評分應用較為廣泛，評分越高，能說明神經損傷越嚴重，也間接提示SAP的預后不良。有研究表明[28]，SAP患者的NIHSS評分高于未發生SAP患者，且NIHSS評分與SAP的發生率及死亡率呈正比。CRP作為常見的炎癥生物標志物，與腦卒中個階段均有相關性，有研究發現[29]，使用CRP對SAP的發生進行預測時，CRP越高，其靈敏度越高，且CPR每增加10 mg/L，肺炎發生的概率增加30%。PCT在健康人體內幾乎不能被檢測到，但發生嚴重細菌感染時，PCT水平迅速升高，且長時間維持高水平，靈敏度較高[30]，隨著感染進一步加重，PCT水平也隨之升高。故本研究采用以上指標作為客觀評價治療SAP的臨床療效。

本研究發現，療程結束后，觀察組有效率90.93%(29/32)，明顯優于對照組的71.88%(23/32)，電針頸夾脊穴聯合血必凈注射液能明顯降低SAP患者CPIS及NIHSS評分，降低血清WBC、NE%、CRP、PCT水平，并縮短體溫恢復、咳嗽消失、肺部啰音消失時間。由此可見，電針頸夾脊穴聯合血必凈注射液治療SAP可顯著改善癥狀，縮短病程，且操作簡單，無不良反應，為進一步研究SAP治療方法提供新思路。但本研究仍有樣本量較小等問題，未來有待更多大樣本的臨床研究以驗證結論的有效性。