右美托咪定在子宮肌瘤剔除術中的應用分析

岳霞影，王莉芬，唐 煒

(上海中醫藥大學附屬曙光醫院，上海 201203)

絕大部分子宮肌瘤是良性腫瘤。流行病學顯示，子宮肌瘤常見于30～50歲女性，發生率為5%～50%，可能是由于檢查方法不同、子宮肌瘤的大小不一等造成發生率存在差異[1]。盡管子宮肌瘤惡變幾率很低，但是伴發的疼痛、月經異常等癥狀嚴重困擾患者，同樣需要予以臨床治療。部分情況下可能建議行手術治療。子宮肌瘤剔除術是常用的手術治療策略[2]，需要特殊影像系統與醫療器械支撐，但是仍具有創傷性，影響患者蘇醒質量。因此，在采取手術治療時輔以恰當的鎮靜與麻醉措施不可或缺。丙泊酚常用于全身麻醉，是已知應用尤為廣泛的鎮靜催眠藥物[3-4]，其具有代謝迅速、強親脂性等特征。近年右美托咪定漸漸被嘗試用于臨床麻醉。右美托咪定屬于新型的α2-腎上腺素受體激動劑[5]，經臨床實踐驗證具有良好且安全的鎮痛、鎮靜效應，備受醫師認可。但目前關于右美托咪定聯合丙泊酚全身麻醉用于子宮肌瘤剔除術的報道較少。本研究觀察了右美托咪定聯合丙泊酚全身麻醉用于子宮肌瘤剔除術的臨床效果，現報告如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年3月至2021年3月上海中醫藥大學附屬曙光醫院收治的56例子宮肌瘤剔除術患者，按不同麻醉用藥方法分為兩組，對照組27例在麻醉誘導前靜脈注射0.9%氯化鈉注射液1μg/kg，麻醉中以0.3μg·kg-1·h-1靜脈滴注至術畢，研究組29例在麻醉誘導前靜脈注射右美托咪定1μg/kg，麻醉中以0.3μg·kg-1·h-1靜脈滴注至術畢。對照組患者年齡為35～58歲，平均(44.63±5.24)歲；體重為45～69kg，平均(57.89±5.98)kg；美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ級19例、Ⅱ級8例。研究組患者年齡為35～60歲，平均(45.02±5.18)歲；體重45～70kg，平均(58.02±5.85)kg；ASA分級Ⅰ級20例、Ⅱ級9例。兩組的年齡、體重等資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

本研究已通過醫院倫理委員會批準。

納入標準：①結合臨床表現、彩色多普勒超聲檢查、診斷性刮宮等診斷子宮肌瘤[6]；②符合子宮肌瘤剔除術指征；③ASA分級為Ⅰ級、Ⅱ級。

排除標準：①存在心血管機能障礙；②患神經系統疾病，或有精神病史；③患血液疾病；④肝、腎等重要臟器存在功能障礙；⑤存在右美托咪定、丙泊酚等用藥禁忌；⑥合并惡性腫瘤；⑦合并子宮內膜異位癥等；⑧患慢性原發性疼痛、慢性癌癥相關性疼痛等。

1.3 方法

患者入室后常規建立靜脈通道。麻醉誘導前0.5h，研究組予以靜脈注射右美托咪定1μg/kg；對照組予以靜脈注射0.9%氯化鈉注射液1μg/kg。動態監測各項生命體征指標，麻醉誘導用丙泊酚1.5mg/kg+咪達唑侖0.06mg/kg+舒芬太尼0.5μg/kg+苯磺順阿曲庫銨0.15mg/kg，均靜脈注射。麻醉維持應用丙泊酚4～8mg·kg-1·h-1+瑞芬太尼0.1～0.3μg·kg-1·min-1。麻醉中，研究組使用右美托咪定0.3μg·kg-1·h-1靜脈滴注，對照組則使用0.9%氯化鈉注射液0.3μg·kg-1·h-1靜脈滴注，至術畢。

1.4 觀察指標

1.4.1 麻醉效果

麻醉效果評價指標包括：①麻醉蘇醒時間；②自主呼吸恢復時間；③呼之睜眼時間。

1.4.2 機械痛覺閾值

術前及術后6h、12h、24h測定的機械痛覺閾值。使用觸覺測量套件Von Frey Kit(意大利Ugo Basile公司)完成機械痛覺閾值的測定，測定范圍為手術切口鄰近2cm皮膚，將觸覺測量套件的纖維尖端垂直接觸皮膚，首先強度設置為0.4g，再緩慢增加，纖維尖端持續彎曲2s，即可獲得使患者產生刺痛感的纖維相應的強度值(Xf)。機械痛覺閾值計算公式：Xf×最大似然值×強度間距。

1.4.3 應激指標

麻醉前15min(T0)、插管后5min(T1)、術畢(T2)、術后24h(T3)檢測去甲腎上腺素(noradrenaline，NE)、皮質醇(cortisol，COR)兩項應激指標。

1.4.4 血流動力學指標

麻醉前15min(T0)、插管后5min(T1)、術畢(T2)、術后24h(T3)檢測心率、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)兩項血流動力學指標。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組的麻醉效果

研究組的麻醉蘇醒時間、自主呼吸恢復時間、呼之睜眼時間均顯著短于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組麻醉效果的比較Table 1 Comparison of anesthesia effects between the two

2.2 兩組的機械痛覺閾值

術前，兩組的機械痛覺閾值比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后6h、12h、24h，研究組的機械痛覺閾值均顯著高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組的應激指標

T0時，兩組的NE、COR比較差異均無統計學意義(P>0.05)；T1、T2、T3時，研究組的NE、COR均顯著低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組機械痛覺閾值的比較Table 2 Comparison of mechanical pain threshold between the two

表3 兩組應激指標的比較Table 3 Comparison of stress indicators between the two

2.4 兩組的血流動力學指標

T0、T3時，兩組的心率、MAP比較差異均無統計學意義(P>0.05)；T1、T2時，研究組的心率、MAP均顯著低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組血流動力學指標的比較Table 4 Comparison of hemodynamic parameters between the two

3 討論

3.1 子宮肌瘤剔除術中應用右美托咪定的麻醉效果分析

丙泊酚是已知廣泛應用的鎮靜催眠藥物[7-8]，其具有多重優勢，例如患者蘇醒快速、持續輸注后無蓄積等，但在使用過程中仍需高度重視，大劑量情況下易出現劑量依賴性呼吸和循環功能抑制[9]。因此，臨床上常聯合使用其他鎮痛鎮靜藥物[10]，以期減少丙泊酚不良反應的發生。《右美托咪定臨床應用專家共識(2018)》[11]指出，右美托咪定屬于α2-腎上腺素能受體激動劑，與其他鎮痛鎮靜藥物聯合使用能發揮協同效應，能有效減少其他鎮痛鎮靜藥物用量。右美托咪定除了具備鎮靜鎮痛作用外，還具有穩定血流動力學、抗交感等多重作用，安全范圍內用藥基本上不會出現明顯呼吸抑制作用，是較好的麻醉輔助藥物，減少麻醉藥物用量同時不降低麻醉效果。本研究顯示，研究組麻醉蘇醒時間、自主呼吸恢復時間、呼之睜眼時間均短于對照組；說明右美托咪定聯合丙泊酚全身麻醉用于子宮肌瘤剔除術能取得較好的麻醉效果，可能與右美托咪定的藥理作用(具有肯定的鎮痛與鎮靜作用)有關。

3.2 子宮肌瘤剔除術中應用右美托咪定對機械痛覺閾值影響的分析

適度肌松能為子宮肌瘤剔除術提供適宜的操作條件，故需要確保肌松與鎮痛效果。對子宮肌瘤剔除術患者進行全身麻醉，極有可能造成機體痛覺敏化，痛覺閾值變小，而疼痛、子宮肌瘤剔除術創傷等因素則可能促使機體應激反應增強。右美托咪定通過直接影響脊髓廣動力型神經元，進而阻礙疼痛相關物質釋放進程，起到鎮痛作用[12]。本研究顯示，術后6h、12h、24h，研究組機械痛覺閾值均高于對照組；說明右美托咪定聯合丙泊酚全身麻醉用于子宮肌瘤剔除術，患者的機械痛覺閾值較高。分析原因可能是由于右美托咪定能夠影響阿片受體，使其耐受作用發生改變，進而使患者痛覺耐受，機械痛覺閾值相應變大。除此之外，右美托咪定的鎮靜作用能穩定患者情緒，減輕患者焦慮、抑郁等不良癥狀，有助于減輕痛覺敏化，使患者痛覺閾值隨之增大。

3.3 子宮肌瘤剔除術中應用右美托咪定對應激指標影響的分析

應激反應是機體遭受創傷時自然產生的防御性反應。對子宮肌瘤剔除術患者而言，子宮肌瘤本身、子宮肌瘤剔除術等各因素均可能對機體形成刺激，進而處在明顯應激狀態[13]。研究表明，過度應激反應將會導致患者生理功能失衡程度加劇，而且能夠經過不同信號通路降低患者痛閾，促使患者疼痛感受變得強烈[14]。由此可見，過度應激反應不僅損害機體，而且可能阻礙子宮肌瘤剔除術順利實施及患者康復的進程。在應激源的作用下，機體可相應產生神經內分泌反應，即交感-腎上腺髓質系統興奮，此種情況下兒茶酚胺、腎上腺糖皮質激素等釋放進程加快[15]。NE由腎上腺釋放，在機體應激狀態下NE釋放增多，將促使心臟收縮力提高，擴張心臟血管、收縮黏膜血管等[16]。COR是一種糖皮質激素，對糖類代謝的作用突出。COR在機體免疫細胞、血管、炎癥、血壓等之間的聯系方面起到重要作用，且能維護締結組織[17]。宋偉等[18]研究發現，右美托咪定能減輕腹腔鏡結腸癌根治術患者圍術期的應激反應。本研究顯示，T1、T2、T3時，研究組的NE、COR均低于對照組，與上述研究結論存在一致性；說明右美托咪定聯合丙泊酚全身麻醉用于子宮肌瘤剔除術，患者不同時間應激反應程度均較輕。這是由于右美托咪定能加強鎮痛，進而減輕應激源(子宮肌瘤剔除術創傷、疼痛等)誘發機體氧化應激反應；另外，右美托咪定能穩定血流動力學，對氧化應激反應同樣能起到抑制作用。

3.4 子宮肌瘤剔除術中應用右美托咪定對血流動力學指標影響的分析

本研究顯示，T1、T2時，研究組的心率、MAP均低于對照組；說明右美托咪定聯合丙泊酚全身麻醉用于子宮肌瘤剔除術，患者不同時間血流動力學更穩定。右美托咪啶能通過影響第4腦室旁的藍斑核，起到鎮靜催眠效應；通過影響脊髓后角，起到抗傷害性感受效應；通過影響外周與中樞，發揮抗交感作用，促使MAP下降、心率減緩[19]。研究表明，右美托咪啶對血流動力學的作用受使用劑量影響，呈正向相關關系[20]。需要注意的是，右美托咪啶使用劑量過大可能引起心率異常改變，改變幅度超30%時就需要使用阿托品。故合理劑量的右美托咪啶不僅能在全麻誘導中發揮降壓作用，而且能夠良好地維持機體各項血流動力學指標。根據此項結果同樣提示，高齡、基礎心率慢等患者，需謹慎使用右美托咪啶。

綜上所述，右美托咪定聯合丙泊酚全身麻醉用于子宮肌瘤剔除術能取得較好的麻醉效果，提高機械痛覺閾值，減輕應激反應，且能維持血流動力學穩定。但是限于客觀原因，本研究選取的病例數較少，未進行多中心研究，未考慮右美托咪定用藥劑量對本次研究結果產生的影響，因此，右美托咪定聯合丙泊酚全身麻醉用于子宮肌瘤剔除術的確切療效仍需要進一步的研究加以驗證。