不同產前診斷臨床指征與TORCH感染相關性的臨床分析

柯 茗，蘇潔玲，周劍英，唐 婕，孫 茜，許遵鵬，韓 瑾

(廣州市婦女兒童醫療中心產前診斷中心，廣東 廣州 510623)

TORCH是可以導致圍生期感染和先天性宮內感染的病原微生物的總稱，1971年由美國免疫學家Andre Nahmias提出[1]。TORCH中的TO代表剛地弓形體(toxoplasma gondii，TOX)，R代表風疹病毒(rubella virus，RUB)，C代表巨細胞病毒(cytomegalovirus，CMV)，H代表單純皰疹病毒Ⅰ型和Ⅱ型(herpes simplex virus I and II，HSV)[2]。之后的研究還發現如細小病毒B19、梅毒螺旋體、帶狀皰疹病毒等其他病原體也有致畸作用，又把O解釋為指代后面的這些病原體[3]。目前臨床對TORCH使用血清學檢查方法。如果孕婦感染了TORCH系列病原體，將可能導致胎兒先天性發育畸形或異常，病情嚴重者甚至可引發習慣性流產、早產或死胎[4]。為探究不同的產前診斷臨床指征與胎兒TORCH感染的關系，本研究對176例孕婦介入性產前診斷臍帶血穿刺TORCH-IgM抗體結果進行了分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年2月至2021年2月在廣州市婦女兒童醫療中心產前診斷中心接受孕期產前診斷咨詢，并根據不同的產前診斷臨床指征行介入性臍帶血穿刺術及臍帶血TORCH-IgM檢測的176例孕婦的資料，孕婦年齡為21～38歲，平均年齡為(29.5±8.0)歲。所有產前診斷均通過倫理審核，簽署知情同意。

1.2 檢測方法

1.2.1 獲取標本

孕婦取仰臥位，常規腹壁消毒鋪巾，B超引導下行臍帶血穿刺術，獲取胎兒臍帶血0.5～1.0mL。臍帶血穿刺術完成后觀察胎心率30min，按壓穿刺點2h。標本貯存4℃環境下待測。

1.2.2 實驗方法

應用化學發光法檢測RUB-IgM、CMV-IgM、TOX-IgM、HSV-IgM、B19-IgM抗體；采用意大利DiaSorin LIAISON XL全自動化學發光免疫分析儀，試劑由DiaSorin公司提供。所有實驗均根據說明書進行操作。

對TORCH-IgM陽性的臍帶血進一步行染色體微陣列分析技術(chromosome microarray analysis，CMA)檢測。采用Affymetrix CytoScan 750K芯片檢測全基因組中的拷貝數目變異(copy number variations，CNV)。嚴格按照Affymetrix公司提供的標準流程進行實驗操作。

2 結果

2.1 行臍帶血穿刺術孕婦不同產前診斷臨床指征的構成

所有穿刺過程順利，取材成功，術中術后均無嚴重并發癥。在176例行介入性產前診斷臍帶血穿刺術的孕婦中，前三位臨床指征分別是側腦室增寬，占30.68%；生長發育遲緩，占21.02%；腦部囊腫，包括蛛網膜囊腫及脈絡叢囊腫，占6.82%，見表1。

2.2 不同產前診斷臨床指征與胎兒TORCH-IgM陽性的關系

經檢測確診胎兒宮內TORCH感染共3例，感染率為1.70%；3例TORCH-IgM陽性孕婦產前診斷臨床指征分別為胎兒心臟畸形2例、胎糞性腹膜炎1例，陽性率分別占所屬臨床指征的18.18%及25.00%，見表2。

表1 176例行臍帶血穿刺術孕婦不同產前診斷臨床指征的構成(n=176)Table 1 Composition of clinical indications for different prenatal diagnosis in 176 pregnant women undergoing cordocentesis(n=176)

表2 不同產前診斷臨床指征與胎兒TORCH-IgM陽性的關系Table 2 Relationship between different prenatal diagnosis indications and fetal TORCH-IgM infection

2.3 臍帶血TORCH-IgM陽性類別及CMA檢測情況

在確診的3例胎兒宮內TORCH感染類別中，1例為RUB-IgM陽性，2例為CMV-IgM陽性；對3例胎兒宮內TORCH感染的臍帶血行CMA基因芯片檢測，并未發現有致病性的CNV，見表3。

表3 產前診斷3例胎兒臍帶血TORCH-IgM陽性類別及CMA結果Table 3 Three cases of fetal cordocentesis TORCH-IgM positive type and their CMA results

3 討論

3.1 產前診斷的必要性

在我國，做好產前診斷是預防出生缺陷最有效的措施。目前，除對有明顯結構異常或畸形的胎兒通過超聲等輔助檢查診斷外，大部分均需通過侵入性操作進行產前診斷避免缺陷兒的出生。經TORCH檢查確診為陽性的宮內感染胎兒，若同時超聲檢查有形態學的改變，通常預示著感染比較嚴重，預后不良[5]。TORCH感染中常見的產前超聲表現為各種發育異常，如側腦室增寬、腦部囊腫、心臟畸形、消化系統畸形、胸腔積液、胎兒腹水、泌尿系統畸形、胎糞性腹膜炎及胎兒生長受限等。核磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)影像學檢查安全無創，但特異性和敏感性較差，并不是所有TORCH感染的胎兒均出現影像學可見的形態學改變，其只能起到輔助診斷作用。對于超聲及MRI檢查均未發現異常的胎兒，在排除其他原因后，可行TORCH血清學檢測尋找病因[6]。孕婦內分泌的改變導致其免疫力下降，所以其發生TORCH感染的幾率高于一般人群。母體中的病原體會經過胎盤屏障對胎兒造成感染，導致胎兒畸形、早產、胎兒生長受限，嚴重的還可引發死胎及新生兒死亡，部分嬰兒也可能會患有高度近視和耳聾等遠期后遺癥，對母親及新生兒均可造成嚴重影響，威脅母嬰健康[7]。胎兒臍帶血中檢出TORCH-IgM是診斷其宮內感染的依據，同時，對臍帶血還能進行細胞培養、染色體核型分析，以及利用血細胞分析儀檢測血紅蛋白、血小板、嗜酸性粒細胞計數等指標[8]。產前診斷臍帶血穿刺可從多角度、更充分地反映胎兒宮內TORCH感染的情況。本研究對不同產前診斷臨床指征的176例孕婦在超聲引導下行臍帶血穿刺術，取材后行胎兒TORCH-IgM和CMV檢測，其中產前診斷臨床指征為胎兒心臟畸形的TORCH陽性檢出率為18.18%，產前診斷臨床指征為胎糞性腹膜炎的TORCH陽性檢出率為25.00%。

3.2 本研究中胎兒TORCH陽性的分析

本研究顯示，胎兒TORCH陽性類別為1例RUB-IgM陽性和2例CMV-IgM陽性。RUB是屬被膜病毒科，病毒內核為RNA，具有明顯的季節性和流行性，通常好發于冬春季節，可以通過呼吸道傳播感染該病毒[2]。孕婦感染RUB后，可通過胎盤傳染給胎兒，感染RUB的超聲主要表現在孕早期胎兒停育及嚴重的胎兒畸形。本研究中有1例感染了RUB胎兒的產前診斷臍帶血穿刺臨床指征為超聲可見心臟畸形的改變。有研究顯示，與感染RUB相關的心臟畸形主要包括房間隔缺損、腦室增寬及肺發育不全，少數還會出現小腦畸形和生長受限；若胎兒存活，約29%出生后可能會發生嚴重缺陷[9]。

CMV屬皰疹病毒科，為DNA病毒，是目前公認的宮內感染最主要常見及危險的病原體之一。越來越多的證據表明，感染CMV是妊娠初期引起胎兒宮內感染和發育缺陷的重要原因，在致畸方面其比RUB及其他病毒更為嚴重[10]。本研究中有2例感染CMV的胎兒同時患有心臟畸形及胎糞性腹膜炎。CMV常以隱性感染為主，其特征是反復發作的咽喉炎，可以通過胎盤感染胎兒，造成宮內供血不足，引發早產、胎兒宮內發育遲緩及各種畸形，新生兒出生后可發生多個器官受累或畸形，約90%出生后將患有永久性嚴重后遺癥[11]。

3.3 展望

近年來，CMA已廣泛應用于胎兒的產前診斷及胚胎發育機制研究中，它可檢測到常規染色體培養核型分析技術無法檢測的致病性CNV，提高了對未知染色體微缺失或微重復綜合征的檢出率，揭示了部分先天性畸形患者的遺傳病因[12]。本研究中所有的胎兒TORCH-IgM陽性感染中均未檢出已知的染色體CNV，可見胎兒感染不一定會造成基因水平的出生缺陷。

本研究通過聯合應用TORCH-IgM 檢測及CMA技術，分析了不同產前診斷臨床指征臍帶血穿刺的胎兒宮內TORCH感染檢出情況，預防了異常胎兒的出生。胎兒宮內TORCH感染會給家庭及社會帶來沉重的負擔，因此，醫務人員應關注對育齡婦女進行TORCH感染知識的宣教工作，并在其咨詢時充分告知TORCH感染的危害性，提高對TORCH感染的認知水平，以減少胎兒宮內TORCH感染的發生。