經會陰盆底超聲用于督導盆底功能障礙患者盆底肌訓練并定量評估療效

錢柏伶，楊 敏，顧小寧，石富文，劉冬梅，劉 芳，成珍珍，易 梅

(首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院超聲科，北京 100038)

盆底功能障礙(pelvic floor dysfunction, PFD)為盆底局部組織發生結構性或功能性損傷所致多種疾病的統稱，主要表現為壓力性尿失禁、盆腔臟器脫垂及大便失禁等，嚴重影響女性身心健康[1]。盆底肌訓練(pelvic floor muscle training, PFMT)為康復治療PFD的主要手段，保證其動作的準確性及有效性十分重要。經會陰盆底超聲可直觀、實時觀察盆底肌運動狀態，有助于定量評估盆底功能[2]。本研究觀察經會陰盆底超聲用于督導PFD患者進行PFMT并定量評估療效的價值。

圖1 PFD患者，女，46歲，PFMT前 于最大瓦爾薩爾瓦動作下測量肛提肌裂孔面積 藍線區域為智能盆底超聲自動描記的肛提肌裂孔面積，約23.20 cm2 圖2 PFD患者，女，44歲，PFMT前 于最大瓦爾薩爾瓦動作下測量膀胱頸位置 藍線為恥骨聯合后下緣水平線，黃線示膀胱頸至恥骨聯合后下緣水平線的距離為0.55 cm

1 資料與方法

1.1 研究對象 前瞻性納入2019年1月—2020年12月158例就診于首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院的PFD患者，均為女性，年齡40～60歲，平均(47.5±5.8)歲；隨機將其分為研究組(n=69)和對照組(n=89)，研究組年齡40～55歲、平均(45.1±5.8)歲，對照組年齡40～60歲、平均(48.3±5.7)歲。納入標準：①符合國際尿失禁問卷表簡表(Short Form of International Consultation on Incontinence Questionnaire, ICI-Q-SF)中尿失禁診斷標準及盆腔器官脫垂定量(pelvic organ prolapse quantitation, POP-Q)分期法中Ⅰ、Ⅱ度脫垂診斷標準；②盆底肌力Ⅱ～Ⅴ級；③精神狀態正常，能接受并配合完成長期PFMT。排除標準：①存在泌尿生殖系統炎癥、盆腔占位等病變；②存在心、肝、腎等多系統功能不全。本研究通過醫院倫理委員批準。檢查前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 分別于PFMT前及12周后行超聲檢查，檢查前囑患者排空膀胱及直腸，使膀胱殘尿量<50 ml。采用Mindray Resona8彩色多普勒超聲診斷儀，頻率1～5 MHz的SC5-1U二維探頭和頻率2～8 MHz的D8-2U三維/四維容積探頭。囑患者取截石位，將一次性檢查套覆蓋于探頭外側，并于其內、外層涂抹適量無菌耦合劑，將探頭置于會陰部，以二維盆底正中矢狀切面清晰顯示前、中、后盆腔結構及恥骨聯合下緣，采用智能盆底超聲模式，于靜息態及最大瓦爾薩爾瓦動作下觀察盆腔器官位置，測量盆底功能參數，包括肛提肌裂孔面積(圖1)及膀胱頸位置(膀胱頸至恥骨聯合后下緣水平線的直線距離，以膀胱頸未超出恥骨聯合后下緣水平線為正值，超出則為負值，圖2)。

1.3 PFMT 于患者入組后開始施行PFMT，持續12周后結束，期間不予其他治療。

1.3.1 對照組 囑患者于均勻呼吸狀態下做提肛動作，即收縮尿道、陰道及肛門，交替進行慢、快收縮，并保持其他部位處于放松狀態；根據個體情況設定每次訓練量、訓練間隔時間及訓練時長等，需使每日累積有效PFMT時間≥0.5 h。

1.3.2 研究組 在對照組基礎上增加以下各項：①健康宣教，由督導員進行關于盆底肌結構、功能及作用等方面的宣教，并告知患者自身PFD類型、程度及危害等，詳細講解PFMT具體步驟及原理，并要求每例患者重復并解釋其具體步驟；②超聲督導，囑患者做提肛動作，并使腹部、臀部及大腿肌肉處于放松狀態，以二維超聲盆底標準正中矢狀切面顯示盆腔臟器向患者頭腹側移動且肛提肌裂孔前后徑縮小為PFMT有效，并囑患者重復進行PEMT，連續完成3次以上有效PFMT時認為患者初步掌握了PFMT運動技巧，之后可于家中自行完成有效PFMT；③跟蹤反饋，每日定時督促患者進行PFMT并重復告知其具體運動步驟，囑患者每日匯報PFMT完成情況，包括持續時間、完成次數及自身感覺等，由督導員負責進行分析及講解。

1.4 評估療效 主要觀察指標為PFMT前及12周后膀胱頸位置和肛提肌裂孔面積。次要觀察指標指患者依從性，以自制調查問卷于PFMT 12周后進行評分：①平均每日PFMT時間(1～5分)，未行PFMT為1分，PFMT時間<5 min為2分，≥5 min且<15 min為3分，≥15 min且≤30 min為4分，>30 min為5分，②每日PFMT次數(1～5分)，未行PFMT為1分，1～2次PFMT為2分，3～5次為3分，6～10次為4分，>10次為5分，③PFMT符合程度(0～10分)，所行PFMT與標準PFMT完全不符合為0分，完全符合為10分；總分為2～20分，以<6分提示依從性差，6～13分為依從性一般，>13分為依從性良好。

表1 PFMT前PFD患者基線資料比較

表2 PFMT前、后研究組與對照組PFD患者超聲指標比較

1.5 統計學分析 采用SPSS 19.0統計分析軟件。以±s表示符合正態分布的計量資料，采用t檢驗進行組間比較；以例或百分比表示計數資料，采用χ2檢驗進行組間比較。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

研究組與對照組患者年齡、PFMT前靜息態及最大瓦爾薩爾瓦動作下膀胱頸位置及肛提肌裂孔面積差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表1。

PFMT前、后，2組靜息態及最大瓦爾薩爾瓦動作下膀胱頸位置及肛提肌裂孔面積差異均有統計學意義(P均<0.05)；PFMT后，2組膀胱頸位置及肛提肌裂孔面積差異亦有統計學意義(P均<0.05)。見表2。

研究組患者PFMT依從性優于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 研究組與對照組PFD患者PFMT 依從性比較[例(%)]

3 討論

PFD臨床常見，嚴重影響患者身心健康。PFMT為治療PFD的主要方式，幫助患者針對盆底肌群Ⅰ類及Ⅱ類肌纖維進行鍛煉，可有效提高盆底肌群的收縮力和協調力，有助于恢復盆底肌形態及功能，且療效與鍛煉時間、頻率、強度及動作等密切相關。目前多由醫師主觀指導患者進行PFMT并判斷療效，尚無指導及評估PFMT有效性及療效的客觀標準及方法[3]。

臨床評估盆底功能的方法主要包括X線造影、MRI及超聲等。X線造影存在操作復雜、軟組織分辨率差、放射性損傷等問題。MRI雖具有較好的軟組織分辨率，但仍存在費用較高，易受體內金屬干擾，缺乏動態顯示等問題。經會陰盆底超聲具有無創、費用低及顯像全面等優勢，并可實時監控盆腔臟器運動方向及盆底肌收縮狀態[2,4-5]。本研究采用經會陰盆底超聲督導PFD患者執行PFMT并定量評價其療效，僅以超聲監測并指導患者進行鍛煉，必要時醫師將手置于患者下腹部，以指導其放松腹部肌群，避免因局部肌肉痙攣等而錯誤評估盆底肌運動的情況；將主觀方式與客觀方式結合，更有助于幫助患者正確進行PFMT并提高療效。

顧小寧等[6]針對140例POP-Q分期法Ⅰ、Ⅱ度盆腔器官脫垂患者，以超聲督導干預組完成凱格爾運動， 12周后干預組膀胱脫垂改善程度優于對照組。本研究結果顯示，PFMT 12周后，研究組及對照組靜息態及最大瓦爾薩爾瓦動作下PFD患者肛提肌裂孔面積均縮小，膀胱頸位置亦升高，表明其盆腔器官位置及盆底肌功能均有所改善；而研究組膀胱頸位置及肛提肌裂孔面積改善程度均優于對照組，表明經會陰實時超聲可準確評估PFMT有效性并指導患者完成較為準確的PFMT動作。本研究發現研究組患者依從性優于對照組，提示經會陰盆底超聲督導可提高患者PFMT完成度，培養其自主鍛煉習慣，提高依從性。

綜上所述，經會陰盆底超聲可用于督導PFD患者PFMT并定量評估其療效。但本研究針對研究組患者增加了健康宣教及跟蹤反饋，可能影響試驗結果，且存在個體理解能力差異及觀察時間較短等問題，需后續進一步完善。