無(wú)癥狀胸腺囊腫手術(shù)治療時(shí)機(jī)分析*

黃 浩，張 誠(chéng)，吳慶琛

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸心外科，重慶 400042

胸腺囊腫為縱隔良性疾病，其發(fā)病率低，占縱隔腫瘤1%～3%[1]，好發(fā)于前上縱隔。胸腺囊腫多無(wú)臨床癥狀，其癥狀多與囊腫體積或囊腫感染、出血相關(guān)。影像學(xué)檢查是胸腺囊腫術(shù)前主要診斷手段，但難與其他縱隔腫瘤相鑒別，確診仍需要依靠病理診斷。手術(shù)仍然是胸腺囊腫主要治療方法，但對(duì)于胸腺囊腫的手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)，目前尚無(wú)定論。本文回顧性分析本院2002年1月至2020年12月收治的105例胸腺囊腫手術(shù)患者的臨床資料，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入本院2002年1月至2020年12月收治的105例胸腺囊腫手術(shù)患者為研究對(duì)象，其中男53例、女52例，年齡(54.10±12.30)歲。根據(jù)有無(wú)臨床癥狀將患者分為有癥狀組(50例)和無(wú)癥狀組(55例)。其中，有癥狀組包括胸痛19例，咳嗽10例，胸悶6例，重癥肌無(wú)力4例，氣促3例，胸腔積液2例，嗆咳2例，背痛2例，顏面部水腫1例，肢體麻木1例。無(wú)癥狀組55例患者均無(wú)任何臨床癥狀，為體檢時(shí)行胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。在105例患者中，術(shù)前診斷為胸腺囊腫21例(20%)，胸腺瘤49例，縱隔囊腫9例，心包囊腫7例，縱隔腫瘤7例，囊性畸胎瘤3例，包裹性積液、支氣管肺囊腫、縱隔惡性腫瘤各2例，淋巴管囊腫、皮樣囊腫、食管囊腫各1例。所有患者術(shù)后均經(jīng)病理學(xué)診斷為胸腺囊腫。

1.2方法 所有患者術(shù)前均行胸部CT，均有異常發(fā)現(xiàn)，病灶均位于縱隔，以前上縱隔居多。比較兩組年齡、性別、囊腫最大平面內(nèi)徑、平掃CT值、增強(qiáng)CT值、增強(qiáng)后增加CT值、囊腫密度是否均勻、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間等。

2 結(jié) 果

2.1105例患者胸部CT結(jié)果及兩組臨床資料比較 105例患者中，104例CT報(bào)告了囊腫最大平面內(nèi)徑，為3.50(2.00，5.55)cm；62例詳細(xì)描述了平掃CT值，為(21.02±15.16)HU，52例描述了增強(qiáng)CT值，為(27.71±20.86)HU,增強(qiáng)后CT值增加0.00(0.00，10.00)HU；余43例未詳細(xì)描述CT值；74例患者描述了囊腫密度，囊腫密度均勻者62例，不均勻者12例。所有患者均行手術(shù)治療，其中胸腔鏡手術(shù)93例，開胸手術(shù)11例，胸腔鏡中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)1例。兩組患者性別、囊腫最大平面內(nèi)徑、平掃CT值、囊腫密度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 無(wú)癥狀組與有癥狀組臨床資料單因素分析[M(P25,P75)或或n(%)]

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 無(wú)癥狀組有4例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥：肺部感染2例，乳糜瘺1例，胸腔積液1例。有癥狀組5例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥：肺部感染、胸腔積液、乳糜瘺、心包積液、菌血癥各1例。兩組均無(wú)死亡病例。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3胸腺囊腫患者出現(xiàn)臨床癥狀的危險(xiǎn)因素分析 將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)再進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)囊腫最大平面內(nèi)徑大、囊腫平掃CT值高是胸腺囊腫出現(xiàn)臨床癥狀的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 胸腺囊腫患者出現(xiàn)臨床癥狀的Logistic回歸分析

3 討 論

胸腺囊腫可發(fā)生在胸部的任何解剖水平，從頸部[2]到膈肌均可能發(fā)生，以前上縱隔最多見。胸腺囊腫按其發(fā)生機(jī)制分為先天性和后天性，先天性胸腺囊腫來(lái)源于胸腺導(dǎo)管，多數(shù)為單房囊腫，囊腔內(nèi)為透明的液體，大多不含炎癥細(xì)胞[3]，后天性囊腫多為胸腺小體、網(wǎng)狀細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的炎性或退行性改變，常為多房囊腫，其機(jī)制被認(rèn)為是上皮對(duì)炎癥的反應(yīng)，導(dǎo)致囊變[4]，囊腔內(nèi)多為渾濁的液體或膠狀物質(zhì)，病理學(xué)檢查大多含有炎癥細(xì)胞或纖維組織[5]。胸腺囊腫常無(wú)臨床癥狀，大多為偶然行胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。本研究105例患者中，55例(52.38%)無(wú)臨床癥狀,與文獻(xiàn)[6-7]所報(bào)道的相似。目前，胸腺囊腫治療方式主要為手術(shù)治療。大多數(shù)學(xué)者都認(rèn)可將臨床癥狀作為胸腺囊腫的手術(shù)指征，但對(duì)于無(wú)臨床癥狀的胸腺囊腫患者手術(shù)指征和手術(shù)時(shí)機(jī)尚不清楚。一方面，無(wú)癥狀胸腺囊腫有囊體增大、破裂、出血、感染的風(fēng)險(xiǎn)，且有一定的惡性變概率[8-10]，有學(xué)者報(bào)道囊腫急劇增大產(chǎn)生臨床癥狀[11]，危及安全，故部分學(xué)者認(rèn)為胸腺囊腫一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即存在手術(shù)指征。另一方面，胸腺囊腫為良性病變，多數(shù)囊腫較為穩(wěn)定，進(jìn)展極為緩慢，甚至囊體縮小[12]，對(duì)患者健康及生活質(zhì)量無(wú)不良影響，故有學(xué)者認(rèn)為部分無(wú)癥狀胸腺囊腫患者和小囊腫患者可隨訪觀察，避免被過(guò)度手術(shù)治療[13]，而對(duì)于何時(shí)為無(wú)癥狀胸腺囊腫手術(shù)時(shí)機(jī)，并未提及。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后患者住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，即出現(xiàn)臨床癥狀后手術(shù)治療并不會(huì)增加手術(shù)難度，也不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，表明對(duì)于部分無(wú)癥狀胸腺囊腫患者或小囊腫的患者，隨訪觀察也是可行的。

臨床癥狀作為胸腺囊腫的主要手術(shù)指征，引起臨床癥狀的危險(xiǎn)因素不得不納入考慮范圍。胸腺囊腫出現(xiàn)臨床癥狀主要是由于囊腫增大引起的體積效應(yīng)[4]，最常見為壓迫氣管引起呼吸困難、呼吸急促[14-15]，本研究中有1例患者囊體壓迫上腔靜脈而引起顏面部水腫。此外，胸腺囊腫部分破裂、與鄰近縱隔結(jié)構(gòu)粘連或胸腺不均勻改變都會(huì)導(dǎo)致胸腺囊腫炎癥、出血，從而引起胸痛、胸腔積液等臨床癥狀，也有報(bào)道提及胸腺囊腫導(dǎo)致縱隔炎癥出現(xiàn)癥狀[2]。部分囊腫與自身免疫性疾病有一定相關(guān)性，包括干燥綜合征、再生障礙性貧血、癥肌無(wú)力[4,16]。由此可見，囊腫大小與囊腫發(fā)生炎癥是胸腺囊腫出現(xiàn)臨床癥狀的危險(xiǎn)因素，二者均可由胸部CT評(píng)估。胸部CT作為胸腺囊腫常規(guī)影像學(xué)檢查，CT 中胸腺囊腫多表現(xiàn)為圓形或橢圓形，邊緣清楚，密度均勻，無(wú)強(qiáng)化或邊緣輕度強(qiáng)化的占位病變[17]。囊液的性質(zhì)對(duì)CT值有很大影響[6]，囊腫自發(fā)性出血、炎癥可能會(huì)增加囊腫的密度，CT值增大[18]，王迅等[19]也提到了囊液清亮者及黏稠者平掃CT值范圍分別為0～24 HU和20～50 HU，可能也是CT值較大的胸腺囊腫易出現(xiàn)臨床癥狀的原因所在，這與本研究結(jié)果一致。本研究中，無(wú)癥狀組囊腫最大平面內(nèi)徑平均值<4 cm，平掃CT值平均值<20 HU，有癥狀組囊腫最大平面內(nèi)徑平均值>4 cm，平掃CT值平均值>20 HU，可以將胸腺囊腫最大平面內(nèi)徑4 cm和平掃CT值20 HU作為無(wú)癥狀患者出現(xiàn)臨床癥狀危險(xiǎn)因素的分界點(diǎn)，即胸腺囊腫最大平面內(nèi)徑>4 cm，平掃CT值>20 HU，胸腺囊腫出現(xiàn)臨床癥狀的可能性大，反之，胸腺囊腫較穩(wěn)定，出現(xiàn)臨床癥狀的可能性小。

綜上所述，無(wú)癥狀胸腺囊腫患者，應(yīng)常規(guī)行胸部CT檢查，若胸腺囊腫最大平面內(nèi)徑>4 cm，CT平掃值>20 HU，出現(xiàn)臨床癥狀可能性大，此時(shí)應(yīng)考慮積極行手術(shù)治療。若胸腺囊腫最大平面內(nèi)徑<4 cm，平掃CT值<20 HU，出現(xiàn)臨床癥狀可能性小，則應(yīng)慎重手術(shù)。