陰道宮頸環扎對雙胎妊娠宮頸機能不全的療效及對妊娠結局的影響

任玉紅,羅雙梅

陜西省榆林市中醫醫院婦產科，陜西榆林 719000

宮頸機能不全者指由于宮頸無法保留其正常形態，以及功能至足月出現宮頸擴張、妊娠丟失，其作為導致孕中晚期女性流產甚至早產的重要因素逐漸被人們所認識并重視[1]。而這一概念使孕早期或孕中期無痛性宮頸縮短或擴張得到解釋[2-3]。據統計，有15%孕中期復發性流產(RSA)也因宮頸機能不全誘發流產，而幸存下來的早產兒也絕大部分存在短期或終身性殘疾。因此，及時發現并做出有效治療有助于降低流產及早產率[4]。尤其是針對雙胎妊娠的孕產婦，由于雙胎妊娠導致子宮張力較大，更易發生不良妊娠結局[5-6]。宮頸機能不全的治療通常以陰道宮頸環扎治療為首選，但目前針對單胎妊娠研究較多，而較少涉及雙胎妊娠[7-8]。本研究選取本院收治的雙胎妊娠及單胎妊娠宮頸機能不全的孕產婦，比較陰道宮頸環扎治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將本院2018年2月至2020年2月收治的雙胎妊娠宮頸機能不全孕產婦48例作為試驗組，48例以單胎妊娠宮頸機能不全孕產婦作為對照組，均采用陰道宮頸環扎治療。納入標準：(1)依據2014年美國婦產科醫師學會(ACOG)指南診斷標準；(2)陰道檢查示符合宮頸機能不全診斷；(3)妊娠后擬于本院分娩；(4)對照組符合單胎、頭位，試驗組符合雙胎；(5)初中及以上文化程度；(6)產婦及家屬知情同意，自愿參加本研究。排除標準：(1)有妊娠期并發癥；(2)有剖宮產醫學指征；(3)合并傳染病；(4)高齡孕產婦(≥35歲)；(5)精神不正常；(6)分娩期并發癥(如嚴重產后出血等)。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較[n(%)或

1.2方法 術前檢測兩組孕產婦脈搏、心率及體溫等各項生命體征，經影像學檢查觀察子宮內胎兒發育狀況，收集信息，患者取頭低臀高位，并絕對臥床。膀胱截石位及硬膜外麻醉，均予McDonald 宮頸環扎術，常規消毒鋪巾后向下方牽拉子宮頸，由宮頸11點位置中號圓針10號線經宮頸內口進針，于9～10點位置出針，逆時針連續縫合，每針之間置入硅膠墊，于1點位置將縫線拉緊，打結于陰道前穹隆，松緊度控制在5～10 mm。術后保持絕對臥床，適當抬高臀部，密切監測體征，一旦感染，延長抗感染時間，囑其定期產檢，分娩前拆除環扎線。評價兩組圍手術期指標、妊娠結局、新生兒預后情況。

2 結 果

2.1兩組圍手術期指標比較 兩組孕產婦術中出血量、手術時間、住院時間、術后并發癥發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組圍手術期指標比較[n(%)或

2.2兩組孕產婦妊娠結局比較 試驗組孕產婦術后延長孕周與終止妊娠孕周時間均短于對照組，而試驗組流產率(33.33%)高于對照組(12.50%)，而足月產(16.67%)均低于對照組(45.83%)，差異均有統計學意義(P<0．05)。見表3。

表3 兩組妊娠結局比較[n(%)或

2.3兩組孕產婦娩出新生兒預后情況比較 試驗組孕產婦娩出新生兒出生體質量及新生兒Apgar評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0．05)。而試驗組新生兒呼吸窘迫綜合征、缺氧缺血性腦病及死亡發生率與對照組相比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組娩出新生兒預后情況比較[n(%)或

3 討 論

據統計，我國宮頸機能不全發生率約為 1%，致早產率為4%～10%，致流產率約為25%。宮頸機能不全的發生情況相關研究較多，其主要的發生機制：宮頸發生異常(主要是包括生理機能及結構)，妊娠時間越長胎兒越大越重，導致孕產婦的宮頸內口逐漸擴張，胎囊進入宮頸管，宮頸管受壓不斷縮短，導致晚期流產甚至早產[9-10]。臨床上對宮頸機能不全的發生進行相關研究，目前獲得的主要結論是以下兩個方面：(1)在此次妊娠前，既往存在多次的自然流產。(2)孕產婦孕早期、孕中期的輔助檢查結果提示宮頸明顯縮短、擴張。雖未達到標準，但是仍需要重視，以臥床休息、藥物治療，甚至進行預防性宮頸環扎以預防宮頸機能不全發生[11-12]。目前，臨床上并未將宮頸機能篩查列入孕前及孕期常規檢查項目之一。而對于孕產婦而言，超聲檢查和其他相關檢查等的利弊在臨床上存在爭議。而不少人則認為，這些檢查多用于孕產婦中，當存在有宮頸機能不全的情況時，也有可能導致孕產婦出現宮頸機能不全的情況，促使了子宮的收縮發生，此現象發生后，可能誘發流產或早產。臨床上進行經陰道超聲檢查時，一般將探頭放置于陰道外1/3 處，以避免探頭直接接觸宮頸誘發相關不良情況，但探頭的刺激可能使孕產婦出現一定程度的宮縮。孕產婦出現宮頸機能不全會導致與括約肌相似作用的功能減弱，隨著妊娠時間延長，宮內壓增加，羊膜囊會從宮頸內口突出，并且擴大到子宮外口，最終造成胎膜破裂，出現流產或者早產。而在多年的臨床實踐及研究中，宮頸機能不全的藥物治療所獲得的療效尚不能確定。因此，目前臨床上對于宮頸機能不全孕產婦通常采取保守及手術等方法進行治療。而在相關手術治療的方法選擇中，宮頸環扎術的療效是肯定的，作為一種可靠而又有效的治療方法，其具有操作簡單、創傷小、出血少及恢復快的優勢，無須切開患者陰道黏膜，對患者的損傷相對較小。經陰道宮頸環扎術手術出血量少，能夠促進患者的預后康復，同時，利于提高胎兒的存活率。本研究中，兩組孕產婦術中出血量、手術時間、住院時間差異較小，且兩組術后并發癥發生率均為6.25%，差異無統計學意義(P>0.05)。試驗組孕產婦術后延長孕周與終止孕周時間均短于對照組，而試驗組流產率(33.33%)高于對照組(12.50%)，而足月產(16.67%)均低于對照組(45.83%)，差異有統計學意義(P<0．05)。試驗組孕產婦娩出新生兒出生體質量及新生兒Apgar評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0．05)。而試驗組新生兒呼吸窘迫綜合征、缺氧缺血性腦病及病死率與對照組相比，差異無統計學意義(P>0.05)。考慮上述結果的產生多與雙胎妊娠有關，雙胎妊娠宮頸機能不全患者與單胎妊娠患者相比，其子宮張力更高，且雙胎妊娠孕產婦分娩新生兒體質量更低，免疫力較低，在其治療上更需注意[13]。2014年ACOG宮頸環扎指南指出，有宮頸機能不全風險的患者通過動態的陰道超聲檢查，能夠避免一半以上非必須病史指征的宮頸環扎術[14]。因此，在提高孕產婦產前檢查意識的同時，增加醫務人員診斷水平、鼓勵孕前或孕期進行經陰道相關檢查有利于提高宮頸機能不全診斷的正確率，減少流產及早產的發生。但是，仍需要在術前正確評估孕產婦情況，明確是否存在陰道出血、子宮收縮及胎膜破裂、胎兒畸形、胎盤早剝、羊膜炎等絕對的禁忌證，再實施手術[13-14]。此外，術前準備好急救物品，術中出現母嬰情況異常時，及時聯系上級醫院轉運。

綜上所述，在對雙胎妊娠宮頸機能不全的患者治療中，以陰道宮頸環扎治療可明顯改善孕產婦睡眠質量，而與單胎妊娠孕產婦相比，圍手術期相關指標無明顯差異，但雙胎妊娠者流產率更高，娩出新生兒體質量與新生兒評分更低，考慮與雙胎妊娠有關。因此，雙胎妊娠宮頸機能不全的孕產婦，需正確評估雙胎孕產婦的身體情況，謹慎實施陰道宮頸環扎治療。